Numerosos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han intentado determinar el mejor enfoque para la desconexión del soporte ventilatorio. Los dos estudios distintivos que establecieron pruebas de respiración espontánea (PRE) como el enfoque óptimo para la desconexión que son ampliamente citados son los estudios de Brochard et al. y Esteban et al. Ambos estudios compararon la PRE con ventilación con presión de soporte y ventilación mandatoria intermitente sincronizado. Sin embargo, el protocolo de cada trabajo varió considerablemente entre los ensayos. Brochard et al. encontró que la ventilación con presión de soporte resultó
en una desconexión más rápida, mientras que Esteban et al. hallaron que la PRE era el mejor enfoque. Como resultado, desde entonces la PRE se convirtió en la enfoque preferido para la desconexión de la ventilación mecánica.
Se han propuesto numerosos índices para determinar los criterios utilizados para decidir si un paciente está listo para la desconexión de la ventilación mecánica. Estos índices o criterios
incluyen frecuencia respiratoria, volumen corriente, presión inspiratoria máxima y el índice de respiración rápida y superficial. Sin embargo, no tienen la sensibilidad y especificidad adecuada, la respiración rápida y superficial tiene la menor cantidad de falsos positivos y negativos, pero sólo tiene alrededor del 75% de precisión y, en algunas poblaciones de pacientes, incluso es menos precisa.
Por lo tanto, no existe un índice único para identificar preparación para la desconexión. La mayoría de los investigadores definirían preparación para la desconexión como una inversión del proceso que requiere soporte ventilatorio, oxigenación adecuada (PaO2/FiO2 > 200 con presión positiva al final de la espiración (PEEP) 10 cmH2O o menos, y una FiO2 del 50 %
o menos), estado hemodinámico aceptable, sin necesidad de fármacos vasoactivos continuos y sedación, con capacidad para respirar espontáneamente y un paciente alerta y orientado.
Demostrado inicialmente por Ely y col. y por ulteriores investigaciones la existencia de un protocolo de desconexión mejora notablemente su eficiencia y sobre todo cuando es llevado a cabo por enfermeras y kinesiólogos. Al revisar la literatura llama la atención que habitualmente se excluye a los pacientes con un índice de masa corporal mayor de 30 para evaluar protocolos de desconexión.
La obesidad es generalmente de dos tipos básicos: magra/ginoide donde la grasa corporal se distribuye principalmente alrededor de las caderas y las extremidades, pero no se acumula en el abdomen ni en el pecho/espalda. La forma de obesidad que causa el mayor cambio en
mecánica respiratoria es la obesidad central, donde la grasa es distribuido principalmente en el abdomen y el pecho/espalda. Los resultados de la obesidad central en una disminución del volumen de reserva espiratorio, que provoca una reducción de la capacidad residual funcional
(CRF) y capacidad pulmonar total. El volumen corriente y la capacidad inspiratoria se reducen sólo ligeramente. Los cambios que ocurren en la obesidad central causan cierre de vía aérea pequeña/atelectasia/atrapamiento de aire, desajustes de la ventilación/perfusión, aumento del trabajo respiratorio (WOB), y una tendencia a la hipoxemia. Estos cambios provocan un cambio en la curva de compliance del sistema respiratorio y los pulmones, pero sin cambios en distensibilidad de la pared torácica.
En el paciente con obesidad, la Csr se desplaza hacia la derecha y abajo resultando en una disminución de la CRF, una presión pleural positiva y una presión transpulmonar (PTP) positiva
provocando atelectasias, desajuste de ventilación/perfusión e hipoxemia. Estos cambios tienen una relación directa con el IMC y la posición del cuerpo. El decúbito supino tiene el mayor impacto sobre la compliance pulmonar. Por lo tanto, rara vez vemos pacientes marcadamente con obesidad en decúbito supino, algunas no pueden tolerar el decúbito supino en ninguna circunstancia.
Cuando la presión transpulmonar (presión alveolar menos esofágica, un sustituto de la presión pleural medida a través de la presión esofágica) es igual a cero, la CRF se mantiene la normal.
Cuanto más negativa sea la presión transpulmonar, mayor será la atelectasia provocada por la disminución de la compliance pulmonar. Cabe destacar que una CRF negativa indica que las fuerzas que mantienen el pulmón abierto están superadas por las fuerzas que intentan colapsar el pulmón. En la obesidad como en la dificultad respiratoria aguda (SDRA), la presión pleural se vuelve positiva resultando en una presión transpulmonar negativa: cuanto más negativa mayor desarrollo de atelectasias. Este proceso puede ser revertido por la presión transpulmonar que vuelve a ser cero o positiva. Este es exactamente el papel principal de PEEP. La aplicación de PEEP aumenta la presión alveolar; cuando la presión alveolar es igual o excede la presión pleural, resulta en una presión transpulmonar positiva. Este mecanismo minimiza la atelectasia si el pulmón se abre antes de la aplicación de PEEP. Se aconseja que el valor de la PEEP sea con el que se logra la mejor compliance.
Durante la desconexión se sugiere que el paciente este sentado y con aplicación de PEEP ya que se produce una menor limitación al flujo.
Los escasos datos de investigación clínica indican que el trabajo respiratorio mejora cuando la presión de soporte, PEEP, o ambos, se aplican durante la evaluación de la desconexión. Muchos pacientes con obesidad son incapaces de desconectarse del ventilador debido a su alto trabajo respiratorio sin la aplicación de PEEP. Por lo tanto, numerosos pacientes reciben traqueostomías innecesarias y un curso marcadamente largo de ventilación mecánica por manejo inadecuado de la PEEP. Por lo tanto, se recomienda el uso de PEEP óptima después de una maniobra de reclutamiento, para asegurar una presión transpulmonar positiva al final de la espiración antes de comenzar la desconexión. Para acomodar el aumento del trabajo respiratorio después de la extubación, los pacientes con obesidad deben cambiarse inmediatamente a máscara CPAP de al menos 10 cmH2O o igual a la PEEP aplicada durante la desconexión.
