Fistula Broncopleural en Pacientes bajo Ventilación Mecánica10 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

La FBP en Cuidados Críticos suele observarse en pacientes bajo ventilación mecánica, trauma pulmonar, neumotórax espontáneo, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lesiones iatrogénicas, radioterapia y enfermedades infecciosas o inflamatorias invasivas.

La fístula broncopleural (FBP) se define como una conexión entre la cavidad pleural y el bronquio. con fuga de aire persistente. Técnicamente, la fístula alveolo pleural se refiere a una fuga de aire que se origina en el parénquima pulmonar, pero también se conoce comúnmente como «FBP».

La FBP en Cuidados Críticos suele observarse en pacientes bajo ventilación mecánica, trauma pulmonar, neumotórax espontáneo, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lesiones iatrogénicas, radioterapia y enfermedades infecciosas o inflamatorias invasivas.

En pacientes ventilados mecánicamente (VM), la FBP comúnmente es el resultado de un neumotórax. Esto ocurre por rotura directa de las vías respiratorias o de la pleura visceral o por rotura alveolar espontánea. Una vez que se desarrolla el neumotórax en un paciente ventilado mecánicamente, el espacio pleural debe ser evacuado por toracostomía con tubo para prevenir

Neumotórax a tensión. Si la fuga de aire persiste más allá de 24 horas confirma un diagnóstico de FBP.

La FBP en el paciente ventilado mecánicamente se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. Una revisión de 1.700 pacientes ventilados mecánicamente encontró que el 2% tenía FBP secundario a barotrauma o lesión pulmonar directa con una mortalidad global del 67%.

¿Cómo identificamos la fuga de aire en pacientes ventilados?

Las manifestaciones clínicas de FBP en un paciente en VM pueden incluir la pérdida de la presión positiva al final de la espiración (PEEP), provocando hipoxemia hipoxemia, pérdida de volumen corriente efectivo, empeoramiento de desajuste ventilación-perfusión y enfisema subcutáneo persistente, neumomediastino o neumopericardio.

Veremos burbujeo constante en el frasco de agua sellado conectado al tubo de avenamiento pleural por más de 24 hs.

La succión a través del tubo torácico o avenamiento pleural puede aumentar el flujo a través de la fístula, lo que conduce a un mayor deterioro en el intercambio de gases.

En el modo controlado por volumen, la cantidad de aire que se fuga se puede medir directamente como una diferencia entre los volúmenes inspiratorio y espiratorio en el circuito del ventilador.

No hay consenso para definir grandes versus pequeñas fugas de aire.

Confirmación de la presencia de burbujas en el sistema de drenaje, la correcta colocación del tubo de avenamiento pleural, las conexiones seguras y un manguito del tubo endotraqueal inflado permiten diferenciar la fuga por la FBP en comparación con la fuga de aire a través del circuito del ventilador.

También se puede observar evidencia de fuga de aire en las curvas del ventilador.

Volumen total, representado por el área bajo la curva de flujo, será mayor en inspiración que en la espiración, lo que indica una pérdida de volumen entre los ciclos inspiratorio y espiratorio. En la curva volumen veremos que la curva en espiración no volverá a la línea de base, lo que indica pérdida de volumen.   

En la Figura observamos las curvas de Flujo, Presión y Volumen en relación al tiempo.

Observamos como el área del flujo espiratorio es menor al área del flujo inspiratorio y como en

espiración la curva de volumen no alcanza la línea de base.

Fisiología de la Fuga de Aire y la Ventilación a presión positiva

El manejodel ventilador para minimizar las fugas de aire y optimizar el intercambio de gases deriva de la comprensión de los mmecanismos fisiológicos del flujo de aire a través de la FBP. El flujo laminar a través de una FBP  depende de la interacción del tamaño del defecto pleural visceral, distensibilidad pulmonar local, presión de las vías respiratorias, resistencia relativa de las vías respiratorias y presión transpulmonar.

El volumen de flujo de la fuga de aire a través de la FBP (FlujoFBP) es proporcional a la presión media de las vías respiratorias (Paw).

La presión transpulmonar es la diferencia entre la Paw y la presión pleural y es la presión de conducción (Driving Pressure) entre las vías respiratorias pulmonares y la FBP.

La presión inspiratoria máxima o presión pico (Pp) y la PEEP contribuyen a la Paw.

A nivel experimental se ha observado que el efecto de aumentar la PEEP condujo a una mayor fuga de aire en comparación con el aumento de la Pp, mientras que otros estudios han demostrado que el flujo a través de la FBP era directamente proporcional a la Paw pesar de alteraciones en la Pp y PEEP.  Curiosamente, el aumento de Paw  también condujo a no solo aumentar el flujo de aire por la FBP sino también aumentando la resistencia de la FBP, lo que indica que el aumento de la presión de conducción entre las vías respiratorias y la pleura aumentan la fuga de aire a pesar de una mayor resistencia.

Los datos son limitados en pacientes. Sin embargo, a raíz de un caso se demostró que la pérdida de volumen a través de la FBP se incremento del 15% al 54% con el agregado de 15 cm H2O de PEEP, lo cual ilustra la importante contribución de la PEEP a la Paw.

Comprender la fisiopatología de la FBP permite la manipulación de variables clave del ventilador para ayudar a minimizar y / o curar la FBP, así como controlar las necesidades ventilatorias de los pacientes.

Específicamente, alteraciones en las variables que determinan Paw pueden mejorar la fuga de aire a través de la FBP y reducir la mortalidad. Esto incluye disminuir la Pp, utilizando volúmenes corrientes más bajos (4-6 o 3-4 ml / kg) para ventilación pulmonar individual o ventilación pulmonar independiente (VPI), disminuir la PEEP, disminuir el tiempo inspiratorio y así disminuimos la frecuencia respiratoria.

La hipercapnia permisiva debe considerarse en pacientes con requisitos elevados de ventilación por minuto, ya que estrategias como estas, pueden afectar el intercambio de gases. Hay poca evidencia que demuestra la superioridad de un modo sobre otra.

Se ha propuesto el modo presión de soporte y la ventilación mandatoria intermitente ya que tienen una ventaja teórica en la reducción de la vía aérea media al apoyar la ventilación espontanea con presión pero faltan datos comparativos.

”Aislar el Pulmón”

Frente al fracaso de lo propuesto hasta ahora, existen modalidades avanzadas que consisten en aislar ambos pulmones, uno del otro.

Al aislar el pulmón contralateral a la FBP detendrá la fuga de aire y promoverá la cicatrización de la herida en el sitio de la fístula. En pacientes con grandes fístula proximales, una gran fuga de aire puede afectar la capacidad de oxigenar y ventilar adecuadamente el parénquima pulmonar contralateral. En este caso, aislar el pulmón contralateral

puede mejorar el intercambio de gases, al tiempo que elimina las fugas de aire

a través del FBP.

Existen numerosas técnicas para el aislamiento pulmonar, incluyendo bloqueadores endobronquiales, tubo endotraqueal de doble lumen (TDL) y tubos con lumen único modificado.

El abordaje debe adaptarse a cada paciente individualmente y puede depender de la tolerancia a la ventilación uni pulmonar, lateralidad de la fístula, anatomía del paciente

No hay diferencia en la capacidad de colocación. o complicaciones entre el lado derecho y el izquierdo del TDL en comparación con bloqueadores endo bronquiales.  El TDL tiene la ventaja de una fácil conversión a la ventilación pulmonar, si es necesario.

Aunque no constituye un aislamiento pulmonar per se, también puede ser beneficioso colocar al paciente en la posición de decúbito lateral con el pulmón con la FBP hacia abajo.

Manejo del Tubo de Avenamiento Pleural

El drenaje pleural juega un papel clave en el manejo de la FBP, ya que evacua el aire del espacio pleural y controla una fuente potencial de infección. El flujo turbulento a través del tubo torácico se rige por la ecuación de Fanning. Un catéter pleural en cola de chancho  de 14 Fr completamente permeable, correctamente colocado, aplicando una succión de –20 cm H2O, puede evacuar aproximadamente 12,8 ± 0,3 l / min. La incapacidad para lograr la expansión pulmonar debe llevar al médico a evaluar la ubicación correcta y la permeabilidad del tubo, la posibilidad de pulmón no expandible o la presencia de grandes fugas de aire (> 16 l / min) y, por lo tanto, en el último escenario, un tubo torácico más grande.

. Ecuaciones que manejan la fuga de aire a través de la FBP

  1. Paw = 1 / 2 (Pp – PEEP) (Ti / Ttot) + PEEP
  • FFBP = (Paw – Ppl) x Pi x R4 FBP
  • PTP = Paw– Ppl / 8uL
  • FT = Pi r5 P / f L

Ti = Tiempo Inspiratorio

Ttot = Tiempo Total

FFBP = Flujo de volumen a través de la FBP

PAW = Presión media en la vía aérea

RFBP = Radio de la Fístula Bronco Pleural

U = Viscocidad del aire

FT = Flujo turbulento a través del tubo de avenamiento pleural.

f = Fracción de Fricción

L = Longitud

Medidas para reducir el flujo de aire a través de la FBP

Estrategias de la Ventilación MecánicaEstrategias del Tubo de Avenamiento Pleural
Reducir la Pp  (< 30 cm H2O) 
Vt  (4–6 and 3–4 cc/kg para ventilación pulmonar unica)Limitar la presión negative Tubo de drenaje sellado a la campana
PEEP lo mas baja posiblePositive intrapleural pressure
Minimizar el Tiempo Inspiratorio Presión Intra pleural < PEEP
Reducir la Frecuencia Respiratoria Presión Intra pleural = PEEP
Permitir hypercapnia permisiva 
Considerar ventilación pulmonar independiente 

Similar a controlar la Paw  con el ventilador, la Ppl puede también ser manipulada para disminuir la presión de conducción o Driving Pressure de la FBP. Figure 2 Manejo de la Vía aérea y endobronquial en la FBP. A: Imagen del bloqueo endobronquial pasando a través del tubo endotraqueal.  B: Diagrama del bloqueador endobronquial ocluyendo el bronquio izquierdo principal. C: Rx de Tórax que muestra el tubo de avenamiento pleural en el vértice izquierdo. D: Broncoscopia demostrando balón de oclusión endobronquial en el segmento apical del lóbulo derecho resolviendo la fuga de la FBP. E: Imagen del tubo endotraqueal de doble lumen. (TDL). F: Diagrama del TET de doble lumen conectado a dos ventiladores. G: Rx de tórax demostrando la localización del TDL en un paciente con FBP. H: Localización de dos valvas endobronquiales en el segmento anterior y apical del LSD (flechas).

La FBP en Cuidados Críticos suele observarse en pacientes bajo ventilación mecánica, trauma pulmonar, neumotórax espontáneo, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lesiones iatrogénicas, radioterapia y enfermedades infecciosas o inflamatorias invasivas.

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