Lo que la mayoría no sabe sobre Injuria Renal Aguda y Coronavirus10 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Alrededor del 20% de los pacientes ingresados en una UCC con COVID-19 requieren terapia de soporte renal (TSR) en una mediana de 15 días desde el inicio de la enfermedad. En un metaanálisis de aproximadamente 13.000 pacientes hospitalizados en su mayoría, la incidencia de IRA fue del 17%, aunque el rango de incidencia en los estudios incluidos fue amplio (rango de 0,5 a 80%).

La enfermedad por COVID-19 puede cursar con una injuria renal aguda (IRA) como parte de su afectación general y su incidencia aumenta hasta el 20-40% en los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos (UCC), según la experiencia en Europa y EE. UU, considerándose por tanto como una complicación común y un factor de mal pronóstico.

Actualmente una de las definiciones más utilizadas es la de la Kidney Disease Improvement Global Outcomes (KDIGO), según la cual se define la IRA si se cumple alguno de los siguientes criterios:

1. Incremento de Cr > 0,3mg/dL en 48h.

2. Incremento Cr > 1,5 veces el basal.

3. Diuresis < 0,5 mL/Kg/h x 6 horas.

La estratificación de la gravedad se establece según los siguientes criterios:

En un gran estudio observacional de 5449 pacientes COVID-19 de Nueva York, la IRA fue diagnosticada en 37% 4. Se observó IRA leve (Estadio 1) en un 47%, IRA moderada (Estadio 2) en el 22% e IRA grave (Estadio 3) en el 31%. Se observó hematuria y proteinuria en 46 y 42% de los pacientes con IRA. Un 15% de todos los pacientes con IRA requirieron TSR, y el 97% de estos pacientes se encontraban en ventilación mecánica. La IRA apareció en las primeras 24 horas de ingreso en un tercio de los pacientes, fue casi universal entre los pacientes con ventilación mecánica (90%), pero fue claramente menos frecuente en pacientes que no estaban gravemente enfermos (22%).

Estos hallazgos sugieren que la IRA es una complicación común de COVID-19 y un marcador de gravedad de la enfermedad.

Los predictores independientes de IRA son la edad avanzada, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, ventilación mecánica y el uso de drogas vasopresoras.  

La enfermedad renal entre los pacientes con COVID-19 puede manifestarse como IRA, hematuria o proteinuria, y predice un mayor riesgo de mortalidad.

La etiopatogenia es multifactorial, sin estar claro si la IRA se debe en gran medida a cambios hemodinámicos, a liberación de citoquinas o si el virus también conduce a la citotoxicidad directa.

Los cambios hemodinámicos pueden ser secundarios a depleción intravascular (pacientes con fiebre, en ayunas por su situación respiratoria, y en ocasiones con reposición hídrica insuficiente al ingreso en UCC, aunque se barajan otros factores como el fracaso ventricular derecho secundario a neumonía por COVID-19, responsable de congestión renal e IRA; o la disfunción del ventrículo izquierdo, con bajo gasto cardíaco, e hipoperfusión renal.

Datos de autopsias indican afectación del endotelio tanto en el pulmón como en el riñón, donde probablemente sea responsable de la proteinuria. Se ha comunicado la presencia de partículas víricas en las células endoteliales renales, sin embargo, no se ha logrado demostrar la presencia del virus completo en el riñón.

Además, el COVID-19 podría infectar directamente el epitelio tubular renal y los podocitos a través de una vía dependiente de la enzima convertidora de angiotensina 2 y causar disfunción mitocondrial, necrosis tubular aguda (NTA), formación de vacuolas de reabsorción de proteínas, glomerulopatía colapsante, y pérdida de proteínas en la cápsula de Bowman.

Otro mecanismo potencial de IRA implica la disregulación de la respuesta inmune relacionada con el SARS-CoV-2, como lo indica la linfopenia observada y el síndrome de liberación de citocinas.

Otros contribuyentes pueden incluir rabdomiólisis, síndrome de activación de macrófagos y el desarrollo de micro embolias y microtrombos en el contexto de hipercoagulabilidad y lesión endotelial.

Es muy  importante la optimización del equilibrio de líquidos. La depleción de volumen al ingreso suele ser común en pacientes COVID-19 puesto que generalmente se presentan con fiebre, y rara vez se realiza reanimación con líquidos antes del hospital. Debe corregirse la depleción de volumen para prevenir la IRA, pero evitando por otro lado la sobrecarga de fluidos que puede empeorar la situación respiratoria del paciente. De cara a la evaluación diagnóstica, las muestras de orina no se consideran altamente infecciosas, por lo que no es necesario evitar su análisis si se encuentra indicado. 

Si el manejo conservador falla, se debe considerar las TSR en pacientes con sobrecarga de volumen, especialmente aquellos con hipoxemia refractaria. Si el inicio temprano de TSR pueden prevenir la progresión de la gravedad en los pacientes con COVID-19 no lo sabemos y deberá probarse en ensayos clínicos futuros.

En general se tiende a retrasar las TSR  ante la posibilidad de la recuperación de la función renal con medidas conservadoras, debido a los riesgos e inconvenientes derivados de las técnicas extracorpóreas. A día de hoy la evidencia no confirma la ventaja del inicio temprano de la TSR en ausencia de complicaciones potencialmente mortales o refractarias. El inicio de la TSR demasiado temprano podría exponer innecesariamente a los pacientes a los riesgos potenciales asociados a ella.

Ante la falta de evidencia, podemos tomar en consideración las recomendaciones KDIGO:

1.- Iniciar las TSR de forma urgente cuando existen cambios en el equilibrio de líquidos, alteraciones electrolíticas y ácido-base con amenaza vital.

2.- En el resto de los casos, en la decisión de cuándo iniciar una TSR debe considerarse un contexto clínico amplio (condiciones que pueden modificarse con la TRSR tendencia de las pruebas de laboratorio) en lugar de un umbral de creatinina únicamente.

Disponer de un adecuado acceso vascular es clave para el éxito en las TSR

  • Primera elección: Vena Yugular interna derecha, por ser la que mayor flujo consigue con menos tasas de recirculación. Además, a tener en cuenta en los pacientes COVID-19 que este acceso permite un mejor control en los pronos.
  • Segunda elección: Vena Femoral derecha o izquierda
  • Tercera elección: Vena Yugular interna izquierda.
  • Otras alternativas, como la Vena Subclavia serían como la última alternativa.

Sin embargo, se ha reportado el acceso en la vena poplítea en pacientes en decúbito prono sin alternativa de cambiar de decúbito, impidiendo la colocación de catéteres en venas femorales y subclavia. Además, es mucho más dificultoso la colocación en la vena yugular y mayor riesgo de contaminación por secreciones de la vía aérea. Los catéteres deben ser de 50 cm obteniendo excelentes flujos sanguíneos a pesar de la longitud del catéter, siendo un acceso seguro en pacientes en decúbito prono.

En pacientes críticos suelen utilizarse de poliuretano, por su menor costo. Sin embargo, si disponemos de catéteres  temporales de silicona (que es el material de los permanentes) son teóricamente de mejor calidad

Es necesario que la punta de catéter se sitúe en un vaso grande para que pueda drenar adecuadamente. Las recomendaciones son:

  • Vena Yugular Interna derecha: 15-20 cm
  • Vena Femoral: 20-25 cm
  • Vena Yugular izquierda: 20-25 cm.
  • Vena Poplítea: 50 cm

En general, se deberían usar catéteres de al menos 13,5 Fr.

La elección de la TSR depende de varios aspectos, no solo el económico, infraestructura y entrenamiento del equipo de la UCC. En nuestro país, Argentina las TSR continuas se realizan en muy pocos centros. Las terapias continuas son preferidas en pacientes hemodinámicamente inestables con COVID-19, tal y como sucede en el resto de los pacientes críticos. Es una recomendación internacional.

Sin embargo, ninguna modalidad ha demostrado ser superior a otra en términos de mortalidad. Por lo tanto, el tema no pasa por la TSR que elijamos, ¡sino como la hagamos!  

La Hemodiálisis Intermitente (HDI) de baja eficiencia y prolongada, entre 8-12 hs diarias es una opción sumamente interesante para países como el nuestro donde los recursos son escasos y deben estar dirigidos a mejorar las condiciones laborales y de trabajo de todo el personal que trabajan en la UCC.

También se podría considerar la realización de Diálisis Peritoneal en casos de desabastecimiento de máquinas o que no contemos con ellas. Requiere relativamente menos equipo, infraestructura y recursos, con resultados y complicaciones al parecer similares, incluso en el paciente crítico en ventilación mecánica, o en decúbito prono aunque pueda aumentar la presión intraabdominal e interferir con la mecánica respiratoria, y aun suponiendo un desafío se ha visto factible y seguro.

Dado la diferencia existente entre la dosis programada y la dosis administrada, se sugiere que todos los profesionales de la UCC junto al Servicio de Nefrología trabajen en conjunto.

¡Los profesionales de las UCC no podemos desconocer los fundamentos teóricos y prácticos en la realización de las TSR!

Obviamente que aconsejamos una TSR de baja eficiencia y prolongada en el tiempo, todos los días. En caso de la HDI reducimos el baño de diálisis un 50% y el flujo de la bomba de sangre no supera los 150 ml/min. Obviamente si optamos por la diálisis peritoneal, la cantidad de fluido a infundir en el abdomen debe ser un 50% del habitual y las horas de tratamiento deben alcanzar las 12 hs diarias.

Siempre ser cuidadosos con la ultrafiltración, debe ser mínima, lenta y progresiva dependiendo de cada paciente.

La IRA es un proceso dinámico que precisa una aproximación dinámica, por ello independientemente de la dosis inicialmente elegida, monitorizar y ajustar en consecuencia.

La estrategia anticoagulante debe ser lo suficientemente segura para que no suponga un gran riesgo hemorrágico, pero que evite que se coagulen los circuitos, porque cada vez que esto ocurre se producen, entre otros, tres efectos deletéreos claros:

1. Interrupción de la terapia, con retraso para lograr los objetivos de depuración.

2. Pérdida sanguínea de unos 200 cc.

3. Elevado costo por la necesidad de un nuevo circuito.

Por las características de la infección por SARS-CoV-2 hacen que deba valorarse muy cuidadosamente la utilización del tipo de anticoagulación. A menudo se observa un estado de hipercoagulabilidad en pacientes gravemente enfermos con COVID-19. Por lo tanto, aunque el principio general es que la máxima anticoagulación debe lograrse en el circuito extracorpóreo con mínimos efectos sistémicos, los protocolos de anticoagulación deben adaptarse a las necesidades de cada paciente

En pacientes con alto riesgo de sangrado, pacientes con anticoagulación sistémica, y para algunos autores, la primera opción sería prescindir de cualquier terapia anticoagulante, con un ajuste adecuado de la programación de la terapia que minimice el riesgo de coagulación del filtro.

. Lectura recomendada

. Cheng Y, Luo R, Wang K, et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int 2020; 97:829.

. Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et al. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int 2020; 98:209.

. Robbins-Juarez SY, Qian L, King KL, et al. Outcomes for Patients With COVID-19 and Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Kidney Int Rep 2020; 5:1149.

. Santoriello D, Khairallah P, Bomback AS, et al. Postmortem Kidney Pathology Findings in Patients with COVID-19. J Am Soc Nephrol 2020; 31:2158.

. American Society of Nephrology. Recommendations on the care of hospitalized patients with COVID-19 and kidney failure requiring renal replacement therapy. March 21, 2020. Available at: https://www.asn-online. org/g/blast/files/AKI_COVID19_Recommendations_Document_03.21.2020.pdf. 10. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/.

 . Almeida CP, Ponce D, de Marchi AC, Balbi AL. Effect of peritoneal dialysis on respiratory mechanics in acute kidney injury patients. Perit Dial Int 2014; 34:544.

. Klisnick A, Souweine B, Filaire M, et al. Peritoneal dialysis in a patient receiving mechanical ventilation in prone position. Perit Dial Int 1998; 18:536.

Alrededor del 20% de los pacientes ingresados en una UCC con COVID-19 requieren terapia de soporte renal (TSR) en una mediana de 15 días desde el inicio de la enfermedad. En un metaanálisis de aproximadamente 13.000 pacientes hospitalizados en su mayoría, la incidencia de IRA fue del 17%, aunque el rango de incidencia en los estudios incluidos fue amplio (rango de 0,5 a 80%).

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