Miocardiopatía séptica y Desacople Ventrículo Arterial Derecho6 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

. Seguimos hablando de miocardiopatía séptica... ¿es correcto hacerlo o debiéramos aclarar de que hablamos y si compromete el ventrículo derecho (VD) y/o ventrículo izquierdo (VI)? . ¿Cómo valoramos al lado de la cama del paciente, el “compromiso miocárdico” del paciente con SDRA por sepsis y cómo monitoreamos su evolución? . ¿Alcanza con medir la presión venosa central, la presión arterial media y la SvcO2 para su monitoreo? . ¿Existe compromiso sistólico del VD aisladamente en estos pacientes? . ¿La falla sistólica del VD se relaciona con incremento de la morbimortalidad en los pacientes con SDRA bajo ventilación mecánica (VM)? . ¿Qué entendemos por desacople ventrículo arterial derecho y su implicancia en nuestros pacientes?

El shock séptico representa un serio problema en la salud mundial siendo una causa muy frecuente de ingresos a las Unidades de Cuidados Críticos con una elevada morbilidad y mortalidad. Se reconoce a la disfunción sistólica del ventrículo derecho (VD) como un factor pronóstico a largo plazo en los pacientes sépticos. El deterioro de la misma se asocia a incrementos en la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP). La relación entre la función sistólica del VD inferida por la motilidad longitudinal sistólica de la pared libre del VD a nivel del anillo tricuspídeo (Tricuspid annular plane systolic excursión: TAPSE) y la PSAP nos podría brindar valiosa información acerca de la existencia de desacople ventrículo arterial derecho como factor pronóstico a corto y largo plazo en los pacientes sépticos. Los pacientes con shock séptico en ventilación mecánica representan todo un desafío al equipo de salud ya que algunas de nuestras terapias de soporte como la ventilación mecánica “protectora”, la cual permite una hipercapnia permisiva puede provocar aumento de las presiones en el circuito vascular pulmonar provocando un desacople entre la función sistólica del VD y la vasculatura pulmonar. Sin embargo, por el otro lado, existe evidencia científica de que la ventilación protectora reduce la mortalidad de nuestros pacientes.

La presencia de desacople ventrículo arterial del lado derecho del corazón nos obligaría a intentar corregir el seteo del ventilador tratando de equilibrar ambas cuestiones. La relación TAPSE/PSAP fue un factor de predicción independiente de todas las causas de mortalidad al año de seguimiento y está asociada a la mortalidad en la UCC y duración de la ventilación mecánica. Colocar la mirada en el VD y su función y el estado de acople ventrículo arterial derecho en pacientes con shock séptico en ventilación mecánica es muy importante. Habitualmente evaluamos a los pacientes críticos en compartimentos estancos, sin tener en cuenta que los órganos conversan entre ellos y que muchas de nuestras acciones y conductas terapéuticas, si bien pueden favorecer en un sentido pueden conducir a efectos colaterales no deseados. Cuando la cardiomiopatía séptica fue descrita en los primeros años de la década de 1980 por Parker M y col.  fue definida por una depresión aguda de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEyVI) con dilatación ventricular durante la sepsis. La disfunción del ventrículo derecho (VD) también ocurre en la sepsis, usualmente en concierto con la disfunción del VI. La disfunción del VD puede caracterizarse por dilatación y deterioro de su función contráctil pudiendo rápidamente desarrollarse debido al incremento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) en pacientes sépticos bajo ventilación mecánica (VM) a presión positiva por síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Sin embargo, el VD fue “el ventrículo olvidado” hasta que en los últimos años se publicaron estudios de investigación clínica llamando la atención de la participación crucial del VD en el paciente crítico y en especial en el paciente con sepsis y shock séptico. Definimos la falla del VD en el paciente séptico bajo ventilación mecánica cuando observamos una sustancial dilatación del VD asociado a congestión sistémica, estimada por el valor de la presión venosa central (PVC). La falla del VD habitualmente es definida por una relación de las áreas al fin de la diástole (AFD) entre el VD/VI mayor a 0.8 con una congestión sistémica, definida por una PVC, mayor de 8 mmHg. El SDRA  representa un factor de riesgo para el desarrollo de la falla del VD, hallándose en estos pacientes cierto grado de elevación de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP). La definición de falla del VD a través de su dilatación acompañada de elevación en la PVC lejos esta de ser perfecta. La disfunción del VD implicaría cambios estructurales en el VD causando severa falla del VD.  En la valoración de la función sistólica del VD figura la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE), la cual es fácilmente aplicable y tiene una baja variabilidad inter observador. El TAPSE ha demostrado tener valor pronóstico en pacientes con hipertensión pulmonar y falla cardíaca en pacientes críticos no cardíacos.  Al margen de la depresión directa del miocardio, el VD es expuesto a elevaciones agudas de su poscarga como resultado de la injuria pulmonar asociada frecuentemente en estos pacientes sino también a la hipercapnia permisiva derivada de la ventilación mecánica protectora. Además, la acidemia, elevadas presiones positivas en la vía aérea provocadas por la ventilación mecánica, trombosis e inflamación en la vasculatura arterial pulmonar inducida por la sepsis y disfunción del VI son otras circunstancias de enorme gravedad y frecuentemente observadas en estos pacientes. Sin embargo, la estructura del VD no está diseñada para adaptarse a estas circunstancias. La injuria renal aguda (IRA) ocurre en más del 50% de los pacientes críticos y está asociada con incremento en la morbilidad y mortalidad. La asociación entre la IRA con variables hemodinámicas, incluyendo el ecocardiograma valorando tanto al VI como al VD condujo a la hipótesis que la reducción de la función ventricular derecha está asociada a la congestión venosa. La misma puede provocar cambios a la presión de perfusión renal más allá del componente arterial. 

La asociación entre la valoración de la función sistólica del VD a través del TAPSE y su poscarga inferida por la PSAP, el denominado acople ventrículo arterial derecho nos daría una información adicional del comportamiento del VD en los pacientes con sepsis y shock séptico en ventilación mecánica y así poder tener una mirada más abarcadora de la interacción cardiopulmonar en el paciente con shock séptico bajo ventilación mecánica. La relación TAPSE/PSAP se refiere al acople ventrículo arterial derecho. Existen potenciales causas del incremento de la PSAP en el paciente con shock séptico bajo ventilación mecánica. Entre ellas, la ventilación a presión positiva podría elevar la resistencia vascular pulmonar. Además, la ventilación protectora si bien reduce la mortalidad por el otro lado puede causar Cor Pulmonale Agudo (CPA) reportada su incidencia hasta en un 25% en estos pacientes. Además, la disfunción del VI en los pacientes sépticos puede alcanzar al 40% de los pacientes lo cual puede provocar una elevación de la PSAP a través de la elevación de la presión en la AI. La disfunción del VD ha sido relacionada al pronóstico en los pacientes críticos, sin embargo, debemos destacar que el valor pronóstico de la relación TAPSE/PSAP no ha sido reportada en los pacientes sépticos y shock séptico previamente hasta muy recientemente.

. Seguimos hablando de miocardiopatía séptica... ¿es correcto hacerlo o debiéramos aclarar de que hablamos y si compromete el ventrículo derecho (VD) y/o ventrículo izquierdo (VI)? . ¿Cómo valoramos al lado de la cama del paciente, el “compromiso miocárdico” del paciente con SDRA por sepsis y cómo monitoreamos su evolución? . ¿Alcanza con medir la presión venosa central, la presión arterial media y la SvcO2 para su monitoreo? . ¿Existe compromiso sistólico del VD aisladamente en estos pacientes? . ¿La falla sistólica del VD se relaciona con incremento de la morbimortalidad en los pacientes con SDRA bajo ventilación mecánica (VM)? . ¿Qué entendemos por desacople ventrículo arterial derecho y su implicancia en nuestros pacientes?

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