Hace un poco mas de 20 años la medicina basada en la evidencia (MBE) provocó tremendos cambios en los cuidados críticos. Nuestra práctica se desvió del camino de la confianza sobre la opinión de un experto a la revisión de toda la literatura disponible que nos permita responder a preguntas clínicas bien identificadas.
El examen sistemático de que debemos hacer y que no debemos mientras lo acompañamos de la experiencia clínica y preferencias del paciente ha provocado un drástico mejoramiento en los cuidados críticos.
Indice
1. Debemos mirar más allá los ensayos aleatorizados (RCT):
Nos ha permitido saber qué es lo más importante en la atención de los cuidados críticos. Sin embargo, hemos aprendido esperar un poco antes de “abrazar efusivamente” los resultados de un simple RCT con excelentes resultados, aplicando las prácticas con los pacientes con mayor precaución, revisando con espíritu crítico toda la literatura disponible. En estos 20 años la literatura médica en cuidados críticos está plagada de historias de RCT hechos en un solo centro con hallazgos sorprendentes que NO pudieron ser replicados en RCT multicéntricos hechos a posteriori.
Desgraciadamente muchas veces nos entusiasmamos por los resultados fenomenales hallados en un RCT hecho en un solo centro sin esperar los RCT multicéntricos. La historia de la terapia intensiva con insulina manteniendo estrechos valores de glucemia en el paciente crítico es muy ilustrativa de estos comentarios. En el 2001 el trabajo de Rivers ya comentado puso de moda la Terapia precoz dirigida según objetivos en base a los sorprendentes resultados, otra vez, de un solo RCT hecho en un solo centro.
Esta terapia precoz dirigida según objetivos fue adaptada ampliamente y hubo otros ensayos a posteriori, todos prospectivos pero en un cohorte de pacientes confirmando sus beneficios. Más recientemente dos grandes RTC multicéntricos fallaron en demostrar un beneficio en la sobrevida cuando la resucitación fue protocolizada vs el “cuidados usuales”.
La evidencia del uso hidrocortisona en el shock séptico es otro ejemplo del tratamiento de la sepsis en el cual un estudio inicial promisorio fue aceptado precozmente, solamente cuestionado por conflicto de intereses. Aún estamos esperando sobre si es útil o no su uso en el shock séptico como terapia adyuvante.
La Proteína C activada es otro ejemplo de lo poco que entendemos y sabemos de la patobiología de la sepsis y la dificultad de desarrollar terapias dirigidas. Inicialmente era muy promisorio su uso pero fue abandonado luego de RCT fallaron en duplicar los resultados originales.
Un comentario final, si bien es cierto que la MBE no demuestra un beneficio significativo en la sobrevida de los pacientes sépticos a causa de Gram negativos por ejemplo con el uso de filtros de hemofiltración en cuyas membranas tienen adosado Polimixina B, en un paciente particular puede tener éxito ya que el fenotipo del paciente le permite responder satisfactoriamente a esa terapia implementada.
En otras palabras, más allá de los RTC debemos individualizar al paciente en la terapéutica que le ofreceremos.
2. Pequeñas cosas hacen una Gran Diferencia
En la era de la MBE hemos aprendido que a menudo detalles “sin importancia” observados todos los días al lado del paciente pueden jugar un importante rol en la sobrevida de los pacientes. La neumonía que se desarrolla después de la iniciación de la ventilación mecánica (neumonía asociada a la ventilación mecánica) (NAV) está asociada a una elevada morbilidad y mortalidad.
Simples intervenciones han reducido las tasas de NAV. Mantener elevada la cabeza de nuestros pacientes intubados a 30° y no en decúbito supino (como acostumbrábamos 20 años antes) provoca una reducción en la incidencia de NAV. Además, una mejor y adecuada higiene bucal de nuestros pacientes reduce la incidencia de NAV.
Otra pequeña intervención en la era de la MBE es la movilización temprana de nuestros pacientes críticos demostrando una significativa reducción de la morbimortalidad de nuestros pacientes. Años atrás manteníamos a nuestros pacientes inmovilizados por semanas suponiendo que era beneficioso para su recuperación. Esta conducta provocó “una nueva falla orgánica” la debilidad adquirida en la UCC requiriendo prolongados períodos de rehabilitación en los pacientes sobrevivientes internados en la UCC. Recientes estudios han demostrado importantes mejoramientos en el status funcional y reducción significativa de la estadía en la UCC cuando los pacientes son movilizados lo antes posible durante su internación en la UCC.
3. Cuantificar es críticamente importante
Otra importante lección aprendida en la era de la MBE es la importancia de rastrear y documentar la conducta clínica a través de la medición de nuestros resultados. Varias publicaciones han demostrado una significativa diferencia entre la percepción de los intensivistas de su adherencia a las recomendaciones de la MBE y su práctica diaria.
Esa dicotomía ha sido notada en la adherencia al uso de volúmenes corrientes en el SDRA y otras prácticas comunes prácticas en la UCC. Estos hallazgos condujeron al desarrollo de checklists realizando mediciones, fomentando las prácticas que han demostrado ser útiles en el paciente crítico.
Múltiples intervenciones usando checklists han reducido dramáticamente las infecciones relacionadas al catéter endovascular como así también a las complicaciones de los procedimientos quirúrgicos.
4. Menos, no más
Hemos aprendido que la interrupción de la analgosedación y “despertar” de la ventilación mecánica diariamente ha reducido la cantidad de droga administrada reduciendo además la estadía en la UCC. Esta sistemática redujo la mortalidad de manera significativa. También hemos aprendido que reducir la necesidad de la ventilación mecánica usando primero estrategias no invasivas en un subgrupo específico de pacientes con SDRA ha mejorado el pronóstico.
Volúmenes corrientes más pequeños en pacientes ventilados demostró mejorar la sobrevida. También aprendimos que reducir la cantidad de glóbulos rojos administrados mejora significativamente el pronóstico.
5. El equipo multidisciplinario de la UCC y no un profesional individual es el responsable de los buenos resultados y cuidados de alta calidad
En un gran estudio observacional de cohortes basado en el APACHE IV demostró que los factores claves para predecir la estadía en la UCC eran estructurales y administrativos.
Las variables específicas del APACHE IV incluyeron la reducción de la relación enfermera-paciente, políticas específicas de alta de los pacientes y la utilización de protocolos.
Los factores administrativos y estructurales fueron significativamente diferentes entre UCC de alta performance con reducción de la estadía en la UCC cuando se ajustaron las variables de los pacientes.
El uso de protocolos para la desconexión de la ventilación mecánica produjo una sustancial reducción de la ventilación mecánica vs la valoración individual de un médico en un paciente determinado. Un estudio reciente demostró que la conformación del staff de la UCC con médicos académicos durante la noche no cambia el pronóstico de los pacientes.
Finalmente, un estudio recientemente publicado hallo que el empoderamiento de las enfermeras en la UCC para intervenir cuando son testigos de irregularidades en las conductas y prácticas fue un componente clave en reducir la infección relacionada al catéter endovascular.
