Al plantearnos el tratamiento de la exacerbación del paciente con EPOC, debemos responder las siguientes preguntas:
- ¿Se deben usar corticosteroides orales para tratar pacientes ambulatorios que tienen una exacerbación de la EPOC?
- ¿Se deben usar antibióticos para tratar a los pacientes ambulatorios que tienen una exacerbación de la EPOC?
- ¿Se deben usar corticosteroides intravenosos u orales para tratar pacientes hospitalizados con una exacerbación de la EPOC?
- ¿Debe utilizarse la VNI en pacientes hospitalizados con una exacerbación de la EPOC asociada a insuficiencia respiratoria aguda o insuficiencia respiratoria aguda sobre una insuficiencia respiratoria crónica?
- ¿Debería implementarse rehabilitación pulmonar en pacientes hospitalizados con una agudización de la EPOC?
Un curso de corticosteroides orales durante 9 a 14 días en pacientes ambulatorios con exacerbaciones de la EPOC mejora la función pulmonar y causa una tendencia hacia menos hospitalizaciones. Ningún efecto sobre el fracaso del tratamiento, la mortalidad o efectos adversos se ha demostrado, aunque hubo muy pocos eventos en los ensayos para definitivamente confirmar o excluir un efecto sobre cualquiera de estos resultados. Los beneficios de corticosteroides por vía oral (VO) probablemente superan los efectos adversos, las cargas y los costos, pero no está claro debido a su muy baja confianza en la precisión de los efectos estimados.
La identificación fenotípica de los respondedores a los corticosteroides orales es un área de investigación que debe ser explorado Hay algunos datos que sugieren que los pacientes con un recuento elevado de eosinófilos en sangre responden más a los corticosteroides orales que los pacientes con un recuento bajo de eosinófilos en sangre. Un ensayo aleatorizado encontró que los pacientes cuyo recuento de eosinófilos en sangre era ⩾2% tenían una mejoría mayor en su calidad de vida relacionada con la salud y una recuperación más rápida después de recibir corticosteroides orales en comparación con el placebo. Por el contrario, en pacientes cuyo recuento de eosinófilos en sangre era <2% hubo una mejoría significativamente mayor en la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes que reciben placebo. Otro estudio reunió datos de tres ensayos aleatorizados de pacientes con una exacerbación de la EPOC y encontró que los pacientes tratados con esteroides sistémicos con un recuento de eosinófilos en sangre ⩾2 % tienen una tasa de fracaso del tratamiento de solo el 11 %, en comparación con una tasa de falla del 66% entre aquellos en el brazo de placebo. Sin embargo, entre los pacientes con eosinófilos en sangre <2%, la tasa de fracaso fue del 26 % con prednisona y solo del 20 % con placebo. Varios estudios sugieren que un tiempo aún más corto en el tratamiento con corticosteroides sistémicos, tres, cinco o siete días, puede ser tan eficaz como cursos más largos en pacientes hospitalizados con exacerbaciones de la EPOC. La Iniciativa Global 2014 de estrategia para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) concluyó que los corticosteroides son beneficiosos en el tratamiento de la EPOC. Acortan el tiempo de recuperación, mejoran la función pulmonar e hipoxemia, y pueden reducir el riesgo de recaída temprana, fracaso del tratamiento y duración de la hospitalización. Se recomienda una dosis de 30-40 mg de prednisona al día durante 5 días.
Existe evidencia que respalda el uso de corticosteroides sistémicos en pacientes con exacerbaciones graves de EPOC tratada en el hospital. Sin embargo, las dosis altas de corticosteroides intravenosos para pacientes ingresados con exacerbaciones graves pueden no tener una mayor eficacia que los corticosteroides orales y puede ser potencialmente asociado con un mayor riesgo de eventos adversos. No se identifican revisiones sistemáticas que compararen los corticosteroides intravenosos con los corticosteroides orales en pacientes hospitalizados con exacerbaciones de la EPOC. El fracaso del tratamiento, los reingresos hospitalarios y la duración de la estancia hospitalaria no son significativamente diferentes entre pacientes que reciben corticosteroides orales o intravenosos; sin embargo, los resultados indican que la terapia po vía intravenosa podría aumentar el riesgo de efectos adversos. No se ha demostrado ningún efecto sobre la mortalidad, aunque sí hubo muy pocas muertes en los ensayos para confirmar o excluir definitivamente un efecto sobre la mortalidad. No hay evidencia suficiente para apoyar un método de administración sobre el otro. Para los pacientes hospitalizados por una exacerbación de la EPOC, se sugiere la administración de corticosteroides por VO en lugar de corticosteroides intravenosos si el acceso y la función gastrointestinal están intactos (baja calidad de la evidencia).
Una revisión sistemática incluyó 14 ensayos aleatorizados evaluaron los efectos de la ventilación no invasiva (VNI) en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a una exacerbación de la EPOC. En la abrumadora mayoría de los estudios, los pacientes habían confirmado insuficiencia respiratoria aguda o insuficiencia respiratoria aguda sobre insuficiencia respiratoria crónica, algunos de los estudios no especificaron que la insuficiencia respiratoria fuera hipercápnica. La mayoría de los ensayos compararon la atención habitual más la VNI con la atención habitual sola, aunque unos pocos asignaron a los pacientes a la atención habitual más VNI o atención habitual más VNI simulada. Debido a la naturaleza de la intervención, la mayoría de los ensayos no fueron ciegos a los pacientes, cuidadores o evaluadores. La VNI redujo la necesidad de intubación, la mortalidad, las complicaciones del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria y estancia en la UCC en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o reagudización de una insuficiencia respiratoria crónica por exacerbación de la EPOC. La investigación futura determinará las estrategias para optimizar la administración de la VNI, incluida la selección óptima de la técnica y el tipo de interfaz. Necesitamos estudios para abordar cómo titular y desconectar a los pacientes de la VNI, y cómo determinar mejor qué efectos fisiológicos se deben esperar durante la aplicación de la VNI que predicen el éxito o el fracaso del tratamiento.
La rehabilitación pulmonar iniciada durante la hospitalización aumentó la capacidad de ejercicio. Rehabilitación pulmonar iniciado dentro de las 3 semanas posteriores al alta redujo los reingresos hospitalarios y mejoró la calidad de vida. La rehabilitación pulmonar iniciada dentro de las 8 semanas posteriores al alta aumentó la capacidad de ejercicio. La rehabilitación pulmonar iniciada durante la hospitalización aumentó la mortalidad. Otros eventos adversos graves que ocurrieron durante la rehabilitación pulmonar fueron raros.
Los estudios sugieren que es más probable que los episodios que se presentan con esputo purulento se beneficien con antibióticos. tratamiento; sin embargo, puede haber otras consideraciones (Ej: gravedad de la enfermedad) al decidir si prescribir un antibiótico. Esta recomendación otorga un alto valor a la reducción del fracaso del tratamiento y a la extensión del tiempo entre exacerbaciones, y un valor menor en evitar eventos adversos.
