La realidad sobre la Función Sistólica Ventricular Izquierda Global en 5 minutos10 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Es el parámetro aislado más importante del informe del Ecocardiograma. Teóricamente queremos medir la contractilidad, pero es un concepto muy difícil de medir en la clínica. La forma más práctica de valorar la función sistólica global es valorar la variación del volumen del Ventrículo Izquierdo (VI) con el ciclo cardíaco.

Recomendado por las Guías de Ecocardiografía Europeas y Americanas,  el cálculo de la Fracción de Eyección (FEy) sobre la imagen 2 D o Bidimensional  por Simpson biplano.

Hay otros parámetros que pueden ayudar a valorar la función sistólica global del VI en contextos más específicos.

No podemos medir la contractilidad, no existe un modo sencillo de hacerlo.

Con la Fracción de Eyección lo que realmente hacemos es la capacidad del VI de bombear sangre que tiene en su interior.

El volumen tele diastólico del VI (VTDvi) es el volumen máximo en el momento que el VI está más lleno de sangre, correspondiendo a la primera imagen luego del cierre de la VM.

El volumen tele sistólico del VI (VTSvi) es el volumen al final de la sístole. Es el volumen mínimo, el momento en que el VI está más vacío. Corresponde a la primera imagen tras el cierre de la válvula aórtica (VAo).

El volumen sistólico (VS) es igual al VTDvi  –  VTSvi 

Gasto Cardiaco:  VS x FC (FC: frecuencia cardíaca)

El gasto cardíaco es el volumen de sangre bombeado a la aorta en un minuto

FEy =   VTDvi – VTSvi  /  VTDvi  x 100 

La FEy es el porcentaje de sangre que el corazón tiene en diástole y se bombea a la circulación con cada latido.

La valoración Subjetiva al “Ojo por ciento”

Es una valoración subjetiva del patrón de tamaño y patrón de movimiento, distinguir mirando la imagen, una situación normal vs anormal.

En sístole el miocardio “se mueve y engruesa o se ensancha”

Cualitativamente

. Normal

. Ligeramente deprimida

. Moderadamente deprimida

. Severamente deprimida

Semi Cuantitativa

. Normal: mayor del 50%

. Ligeramente deprimida: 40%-50%

. Moderadamente deprimida: 30%-40%

. Severamente deprimida: menor del 30%

FEy del VI utilizando el Modo M

En el paraesternal largo (PEL) medimos el DTDvi y el DTSvi. Además, medimos el espesor del septo SIVvi y el espesor de la pared posterior PPvi.

El equipo calcula automáticamente la Fracción de Acortamiento y la Fracción de Eyección.

. Fracción de Acortamiento =  DiámetroTDvi  –  DiámetroTSvi  /  DiámetroTDvi  x 100

. VN: 25%-45%

El método Teichholz es  útil en corazones normales, sin embargo, cuando hay patología NO sirve. No funcionan en casos de Cardiopatía isquémica, Infarto Agudo de Miocardio (IAM), problemas en la motilidad segmentaria, BCRI, Sobrecarga de Volumen/Presión del VD y Miocardiopatía dilatada.

FEy utilizando el Método Simpson

Es la forma más precisa promediando los resultados en Ap4C y Ap2C. Es como mirar una foto de frente y de perfil, es la medida en dos planos  y así es mucho más precisa.

Lo que tenés que saber:

  • Un VI que contrae bien, pero esta dilatado tiene una sobrecarga de volumen ventricular. Es el patrón de la insuficiencia aórtica (IAo) y de la insuficiencia mitral (IM) severas.
  • Un VI dilatado que se contrae mal es el patrón de la miocardiopatía dilatada
  • En el infarto de cara anterior existen alteraciones en la motilidad segmentaria, es un patrón de la cardiopatía isquémica.
  • En el BCRI se pierde la contracción sincrónica de las paredes del septo. El Septo se mueve de manera independiente a la pared lateral en el Ap4C.
  • En el BCRI la función del VI puede ser normal o anormal

Otros métodos de valoración de la función sistólica del VI

El método tridimensional (3D) con la cuantificación automática es el método más robusto que se acerca a la Resonancia Magnética Cardíaca. Sin embargo, necesitamos buena ventana, experiencia y equipo. Divide la cavidad en segmentos, volumen de cada segmento. Realiza una cuantificación automática reconociendo el volumen diastólico y sistólico.

Desplazamiento del anillo mitral en el borde lateral utilizando el Modo M (MAPSE)

  • Si es mayor de 10 mm la FEy es mayor del 50%.
  • Si es menor de 7 mm la FEy es menor del 30%
  • El desplazamiento del anillo mitral representa el máximo desplazamiento del anillo mitral. Es útil cuando no tenemos buena ventana, pero podemos ver los segmentos basales, es una estimación de la FEy.

Doppler Tisular sobre el anillo mitral en el Septo y Cara lateral (MAPSE)

En la cara lateral si la onda S es mayor de 10, la FEy es mayor del 50%.

En el septo si la onda S es mayor de 9.5 la FEy es mayor del 50%

. dp/dt en la Regurgitación Mitral

Se refiere al cambio de la Presión en relación al tiempo.

El VI al bombear sangre genera presión. Un VI genera presión rápidamente, por lo tanto, el tiempo desde el inicio hasta el pico de la regurgitación mitral nos infiere el grado de presión generada, es decir la función sistólica del VI.

Si el tiempo de prolonga es debido a una reducción en la fuerza de contracción.

Es el tiempo que transcurre desde que la Velocidad de Regurgitación da de 1 m/s a 3 m/s

El equipo calcula automáticamente:     

. dp/dt = 4 x 12 = 4 mmHg (P = 4 x V2)

                           = 4 x 32 = 36 mmHg

                           = 36 – 4 / t (segundos).

Es el tiempo en que la Velocidad de la RM pasa de 1m/s a 3 m/s.

¿Por qué se expresa en mmHg/s?

A partir de la fórmula de Berouilli modifica, donde sabemos:

. Gradiente de presión o P1 -P2 =  4 x V2

El valor normal es de 1000 mmHg/s

Si es menor de 1000 hay una reducción de la contractilidad.

Índice de Rendimiento Cardíaco. Índice de TEI

Es la relación entre el tiempo de contracción isovolumétrico hasta la finalización del tiempo de relajación isovolumétrico, tiempos en donde el VI no hace un trabajo y el tiempo de contracción efectiva. Los tiempos isovolumétricos el VI trabaja, pero no cambia su volumen.

Es decir, el ITEI es la relación entre el tiempo útil que el VI trabajando cambia su volumen y el tiempo en que el VI trabaja, pero no cambia su volumen.

Acordate que:

  • La forma más práctica de valorar la función global del VI es la FEy
  • Debemos ser capaces de valorar “al ojo por ciento” la función de eyección del VI
  • Debemos medir la FEy de manera cuantitativa.
  • Los cálculos basados en diámetros son útiles para hacer el cálculo rápido de la FEy en pacientes sin patología
  • La forma más precisa es a través del 2D utilizando el método de Simpson biplano (Ap4C y Ap2C)
  • Usando el 3D la información es mucho más precisa, pero necesitamos ventana, experiencia y equipo.
  • El MAPSE usando el Modo M o el Doppler tisular del anillo mitral son útiles para darnos una idea general en pacientes con mala ventana
  • Dp/dt e ITEI se utilizan en investigación clínica.

Pepito Grillo “la conciencia de Pinocho”

Traemos al Pepito Grillo en la valoración de la función del Ventrículo Izquierdo para intentar no cometer errores al informar el ecocardiograma recordando que:

  • En pacientes “sanos, sin antecedentes” el modo M es útil para inferir al Fey del VI. Situación que en general no está presente en los pacientes críticos. Es decir, el modo M no se aconseja, pero dependiendo de las circunstancias, si podemos usar la fórmula de Teichholz que el equipo la aplica automáticamente. Por ejemplo, en un paciente con emergencia hipertensiva podemos utilizar el modo M. Esto es debido a que el modo M se refiere a lo que sucede solo en un punto, es decir, por donde pasa el haz de ultrasonido. No debemos usar el modo M en casos de anomalías en la motilidad segmentaria.  El corte debe ser lo más perpendicular posible al VI, es decir al septo y pared posterior. Debemos evitar errores al valorar los bordes del endocardio.

¡Existe una máxima que nos dice siempre “Pepe Grillo” No debemos medir lo que NO vemos!

  • No confundir cuerdas, músculos papilares con el inicio del borde endocárdico de la pared posterior.
  • En el caso del septo mucho cuidado de no incluir trabéculas, banda moderadora en la medición.
  • Realizar las mediciones con el modo Bidimensional es aconsejado frente al modo M. Debe ser rutinario su uso.
  • Si queremos valorar la Fey del VI debemos utilizar el método biplano (Simpson) promediando el Ap4C y Ap2C.
  • Interpretando los volúmenes de fin de diástole y de fin de sístole, obtendremos el VS. La valoración de la Fey es clave para valorar el acople ventrículo arterial del VI y sistema arterial sistémico.

Para realizar un adecuado Simpson tener en cuenta:

  • Enfocar sobre el VI y evitar secciones erróneas de eje largo
  • Hacer una buena traza sobre el borde endocárdico
  • Para medir correctamente en el Ap4C y Ap2C debemos “acercarnos” al VI, no hace falta ver el VD ni la AD y toda la AI. Es muy importante que el ultrasonido sea perpendicular al VI es decir, debe “cortarlo por la punta”….cómo nos damos cuenta? Me centro en el VI y me olvido del resto.
  • Un Ap4C no sirve para medir adecuadamente al VI, olvidarse de las otras cámaras, y enfocarse en el VI solamente.

No trazar o no pintar donde NO veo.

¿Cómo evitar “cortar” al VI en forma oblicua? Es decir, ¿cómo evitamos el foreshartening?

El transductor debe estar colocado en el ápice para obtener la máxima área del VI. En general, un corte oblicuo aparece cuando el transductor esta colocado un espacio intercostal mas alto, y así mido un área menor del VI ya que me olvide del ápex al cortar oblicuamente al VI.

Cuatro máximas:

  • Los ejes deber ser iguales
  • El ápex no debe aparecer más engrosado
  • El ápex debe acabar en punta
  • El ápex no debe moverse mucho

Hay que recordar que el ápex no debe verse engrosado, debe acabar en “punta”. Además, no debe moverse mucho. El eje largo debe ser perpendicular, igual tanto en el Ap4C y Ap2C. Si el ápex aparece redondeado, no cortamos al VI en su eje longitudinal, lo cortamos en forma oblicua y la medición no será correcta.

  • Los valores obtenidos en Ap4C y Ap2C deben ser muy similares.
  • Insistimos, si el ápex aparece más engrosado estoy cortando mal al VI.
  • EL grosor del miocardio en el ápex es igual a cualquier otro segmento salvo que haya hipertrofia en algún segmento.
  • Si el ápex no debe moverse mucho, se mueve poco en el Ap4C. Si se mueve mucho estoy cortando mal al VI. Debo bajar un espacio intercostal.
  • Una máxima que nunca debemos olvidar, las trabéculas deben estar dentro de la cavidad, es decir el trazado debe estar por fuera de las trabéculas.
  • El anillo valvular debe estar exactamente perpendicular al eje mayor.

Es el parámetro aislado más importante del informe del Ecocardiograma. Teóricamente queremos medir la contractilidad, pero es un concepto muy difícil de medir en la clínica. La forma más práctica de valorar la función sistólica global es valorar la variación del volumen del Ventrículo Izquierdo (VI) con el ciclo cardíaco.

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