Normalmente generamos entre 80 a 100 mEq de H+ por día y para mantener el equilibrio ácido base deben ser eliminados por orina a través de:
. Reabsorción del bicarbonato filtrado ya que la pérdida de bicarbonato equivale a la generación de iones Hidrógeno
. El hidrogeno debe unirse a buffers en la orina como el fosfato o amoníaco para formar amonio y así ser eliminado
. La principal respuesta adaptativa renal a la acidemia metabólica es incrementar la excreción de iones H+ a través del amonio (NH4). En pacientes con acidemia metabólica persistente y función renal normal la excreción de NH4 puede incrementarse desde el valor normal de 30 a 40 mEq/día a un valor de 200 a 300 mEq/día. En general el amoniaco (NH3) se excreta junto al cloro pero lo puede hacer también con aniones cetoácidos, hipurato o CO3H-.
Uso del Anión Urinario en el diagnóstico de la Acidosis Tubular Renal (ATR) Distal
La acidosis renal Tipo I o distal se caracteriza por un pH urinario persistentemente elevado por encima de 5.5 a pesar de la presencia de acidemia metabólica. La respuesta renal normal frente a la acidemia metabólica es reducir el pH urinario, por debajo de 5.3. El hipoaldosteronismo causa hiperkalemia y el pH puede o no ser menor de 5.3. La enfermedad renal crónica es reconocida por una reducción sustancial de la TFG. Sin embargo, en ocasiones pacientes con acidemia metabólica e hipokalemia debido por ejemplo a una severa y persistente diarrea, el pH urinario esta por encima de 5.5 a pesar de una apropiada respuesta excretora renal de ácido. Ambas, la acidemia metabólica y la hipokalemia estimulan la amoniogénesis renal y secreción renal de amonio. Al menos en parte, se produce la hipokalemia se produce por intercambio transcelular catiónico, en el cual el potasio sale de la célula intercambiado por el H+ que ingresa a la misma.
La secreción incrementada de amoníaco (NH3) puede ser explicada en parte por incremento en la síntesis en el túbulo colector en respuesta a la acidemia metabólica e hipopotasemia. El NH3 en el túbulo renal se une al H+ formando NH4. De esta manera se reduce la concentración de H+ en orina y el pH urinario se eleva por encima de 5.5. Este pH urinario relativamente elevado en un paciente con acidemia metabólica hipokalemica e hiperclorémica puede sugerir de manera incorrecta que el paciente tiene una ATR mas que una diarrea. El amonio a menudo no es medido de manera habitual, un cálculo alternativo ha sido propuesto para medir de manera indirecta semicuantitativa consistente en la medición del AG urinario. Por lo tanto, podemos hacer un correcto diagnóstico de acidemia metabólica inducida por diarrea vs ATR a través de la historia clínica y el hallazgo de un valor negativo en el AG urinario, reflejando elevadas concentraciones urinarias de ClNH4.
Como se calcula el Anión GAP Urinario
Se calcula a través de la diferencia de la suma de NA+ y K+ urinario menos la del Cl- urinario en mEq/l o mmol/l.
. AGu = (Nau + Ku) – Clu
En condiciones normal la suma del Nau y Ku excretado por orina es mayor que la del Clu, al revés de lo que sucede normalmente en el tracto gastrointestinal. Por lo tanto, en condiciones normales es de esperar un valor de AGu positivo, entre 20 a 90 mEq.
Sin embargo, en muchos pacientes con acidemia metabólica, la excreción de Cl- junto al amonio usualmente excede la suma de Nau + Ku. Por ejemplo, en pacientes con acidemia metabólica debido a diarrea, el sodio y potasio puede perderse por la materia fecal con varios aniones diferentes al cloro como el bicarbonato, butirato, citrato y lactato. Ya que se pierde muy poco Cl por las heces, la absorción de Cl- excede la absorción de Na+ y K+, por lo tanto para mantener el balance, la excreción de cloro por orina excede a la suma del Nau y Ku. Por lo tanto, el AGu en estos casos en negativo.
El AGu es un surrogate para estimar la perdida de amonio por orina. No se aconsejan el uso de ecuaciones para estimar su perdida a través de convertir valores del AGu, existe una sustancial variabilidad en estos métodos.
El AGu es una estimación grosera cualitativa mas que cuantitativa del NH4 urinario.
El AGu positivo es compatible con una baja o normal excreción de NH4. Pacientes con acidemia metabolica que tienen asociada una alteración en la excreción de NH4 como en la ATR Tipo I pueden tener un AGu positivo.
Un AGu negativo es compatible con un incremento en la excreción de NH4 (mayor de 80 mEq/l). Para tener en cuenta, los pacientes que desarrollan una acidemia metabólica por diarrea el AGu cae a valores entre -20 a -50 mEq/l.
Limitaciones del AGu
Incremento en la excreción urinaria de aniones no medibles, es decir diferentes al Cl- como la presencia de beta hydroxybutyrato y acet acético en la cetoacidosis diabética, hipurato debido a la inhalación de tolueno, bicarbonato cuando la ATR es tratada con álcalis, D-lactato en la acidemia por lactato D y 5 oxyprolina asociada la ingestión crónica de paracetamol. Todos estos aniones pueden ser excretados con Na+ o K+ o con NH4. En estos casos, la reducción del AG no sucede como cuando el NH4 es excretado con Cl-. Además, la excreción de sodio o potasio con aniones no medibles contribuye a un AGu positivo.
Para intentar resolver este problema y no conducir a diagnósticos incorrectos se ha propuesto otro surrogate, la diferencia del OsmolGap urinario, entre la Osmu medida menos la Osmu calculada.
El problema es que no insistimos a los administradores de turno en la compra de equipos para la medición de la osmolaridad, plasmática y urinaria y es así que no contamos con este recurso habitualmente. Las sales de amonio generalmente contribuyen de manera importante a la Osm urinaria. Por lo tanto la medición de la Osm GAP en contraste al AGu no es invalidada por la excreción incrementada de aniones no medibles. El valor de la Osm GAP habitualmente es entre 10 a 100 mosm/Kg.
Cuando la Osm GAP es menor de 150 mEq/Kg en un paciente con acidemia metabólica crónica es probable que la excreción de NH4 esta alterada como sucede en la ATR Tipo I. Cuando la Osm GAP excede los 400 mEq/Kg es probable que la concentración urinaria de NH4 es de 200 mEq/L o mayor como vemos en la acidemia metabólica por diarrea. Las limitaciones del Osm GAP incluye la presencia de infecciones urinarias por bacterias que producen ureasa. Sin embargo, la producción de amonio se produce fuera del riñón y por lo tanto no representa el amonio renal o la excreción ácida. La excreción urinaria de osmoles osmóticamente activos no amonio que no son incluidas en la fórmula como la presencia de etanol, manitol, ethylen glycon.
