Complicaciones bacterianas y micóticas en los pacientes internados por COVID197 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Durante la primera oleada de neumonía por SARS-CoV-2 se produjo un alto índice de prescripción de diferentes antibióticos, sobre todo azitromicina y cefalosporinas de tercera generación, seleccionando numerosos microorganismos, algunos de ellos multirresistentes.

Estos datos concuerdan con los obtenidos en los estudios realizados en pandemias previas por virus similares (SARS-CoV-1, MERS…), en los cuales se demostró la selección de multitud de patógenos multirresistentes, así como infecciones fúngicas invasivas en pacientes con historia de antibioterapia de amplio espectro prolongada.

La mayoría de las publicaciones coinciden en los microorganismos más frecuentemente aislados en pacientes con COVID-19:

• Enterococcus faecium

• Staphilococcus aureus

• Mycoplasma pneumoniae

• Pseudomona aeruginosa

• Klebsiella pneumoniae

• Streptococcus pneumoniae

En el caso de los aislamientos de UCI, gran parte presentaban betalactamasas de espectro extendido, carbapenemasas y formas multirresistentes de varios de los microorganismos.

Las infecciones más frecuentes fueron las del tracto urinario, seguido por las sobreinfecciones bacterianas respiratorias, y en el caso de pacientes internados en la Unidad de Cuidados Críticos (UCC), asociadas a ventilación mecánica y bacteriemias.

En el estudio Surviving Sepsis Campaign, se estimó que la coinfección bacteriana al diagnóstico por SARS-CoV-2 estaba en torno al 11%. En otro estudio realizado en pacientes con COVID-19, fue de un 5,9% y de un 8,1% en los pacientes críticos. 2,3 La conclusión, en gran parte de ellos, es siempre la misma: las cifras de coinfección bacteriana en las primeras fases de la neumonía por SARS-CoV2, permiten concluir que NO se debe asociar antibioterapia empírica desde el inicio.

En los pacientes infectados con SARS-CoV-2  se ha detectado que aquellos pacientes con un estado proinflamatorio basal son más susceptibles de desarrollar una infección bacteriana, como los pacientes con síndromes metabólicos y patología cardiovascular, presentan un estado proinflamatorio que favorece la desregulación inmunológica, así como el daño sobre los endotelios, lo cual parece favorecer cualquier sobreinfección.

En caso de sospecha de coinfección bacteriana o de sobreinfección respiratoria se extraerán los cultivos pertinentes y se iniciará antibioticoterapia de amplio espectro (ajustada a las resistencias locales) hasta poder disponer de datos que permitan su desescalada.

Al ingreso en la UCC y dado que muchos pacientes llevan varios días de internación hospitalaria, se debería extraer una serie de cultivos completa

Dada la evidencia hoy existente NO se debe emplear de forma rutinaria la antibioterapia de amplio espectro en el momento de ingreso de los pacientes. En caso de estar en tratamiento empírico con algún antimicrobiano, se mantendrá reevaluando día a día en función de los resultados microbiológicos extraídos al inicio de la terapia.

Debemos realizar hemocultivos, urocultivo, cultivo de exudado traqueal: esputo en paciente no intubado y aspirado a través de circuito cerrado, nunca emplear métodos de inducción de esputo o broncoscopias con el fin de obtener las muestras y exudado rectal.

En caso de no haberse realizado aún, es obligatoria también la extracción de sangre para serología VIH, VHC y VHB.

En caso de disponer (Raro en el medio hospitalario en nuestro país) buscar antígenos en orina de Streptococcus pneumoniae y serología IgM e IgG para Mycoplasma.

Al ingreso en la UCC, así como en las análisis diarios en la UCC debemos solicitar, entre otros, todos aquellos parámetros o reactantes de fase aguda, con el fin de valorar su evolución y ser de utilidad de cara al diagnóstico de una posible infección bacteriana.

Considerar otros parámetros si fuese necesario como ferritina, plaquetas y coagulación, etc.

La Procalcitonia (PCT) empleada clásicamente para el diagnóstico de infecciones bacterianas, no se ha mostrado tan sensible como parámetro en estadios avanzados de la neumonía por SARS-CoV-2.

La PCT por si misma presenta un curso asociado a la infección por SARS-CoV-2, con valores bajos en los primeros días y un aumento posterior (independientemente de que exista infección bacteriana añadida).

No es un indicador inequívoco de infección bacteriana y no estaría indicado el inicio de antibioterapia de amplio espectro ante un ascenso puntual de la misma o sin otros parámetros sospechosos de infección asociados.

En cambio, la evolución y gravedad de la neumonía por SARS-CoV2 se han relacionado de forma directa con los niveles de PCT.

Para poder detectar la infección bacteriana de forma temprana se puede considerar significativa: elevación de leucocitos asociado a neutrofilia, elevación PCT > 0,5, cambios ultrasonográficos pulmonares y/o cambios clínicos.

En caso de mantenerse la PCT< 0.5 o descenso de un 80% respecto al pico de PCT, y sin asociar otros datos de infección podría suspender el tratamiento antibiótico.

Es cierto también, que la PCT no esta disponible en la mayoría de los hospitales públicos en Argentina,. Sin embargo, debemos solicitar por escrito su necesidad acompañado de la evidencia científica que expresa la necesidad de dosarla y que incluso baja los costos (acorta los días de antimicrobianos) y además reduce la incidencia de aparición de gérmenes multirresistentes.

Las infecciones fúngicas son muy graves en general, sobre todo en pacientes críticos por lo que su diagnóstico y tratamiento precoces son de vital importancia, llegando a cambiar el curso clínico y el pronóstico de la enfermedad. Las publicaciones sobre infecciones fúngicas en pacientes con COVID-19 estiman que la infección fúngica más frecuente es la aspergilosis invasiva, alcanzando una tasa en pacientes críticos de 27,7%. Ha demostrado influir en la evolución de la enfermedad y aumentar drásticamente la mortalidad. La aspergilosis típicamente suele aparecer en torno al 4º día de ingreso. Entre el 2º y 8º día es cuando se detectaron la mayoría de las infecciones en pacientes críticos con SARS-CoV-2, por tanto, son los momentos en los que debemos prestar mayor atención.

El diagnóstico microbiológico de cualquier invasión fúngica es complicado debido a los tiempos necesarios para el crecimiento o positivización de cualquier cultivo o siembra. Sin embargo, disponemos de algunos métodos para un diagnóstico temprano de la infección fúngica invasiva.

El lavado broncoalveolar está desaconsejado en el paciente con COVID-19, por lo que se realiza en un aspirado traqueal con circuito cerrado. Sólo en casos seleccionados muy concretos, alta sospecha clínica con muestras de vía aérea superior negativas, se podría valorar realizar una broncoscopia para la obtención de muestras.

Su detección en sangre es menos sensible.

El tratamiento debe iniciarse ante una confirmación o alta sospecha clínica (datos evolutivos, analíticos, ultrasonido) siempre tras la toma de las muestras microbiológicas previamente descritas.

Incluso si no disponemos de confirmación microbiológica, se debe iniciar la terapia, dado que el tratamiento precoz puede cambiar el pronóstico de la enfermedad.

Los antifúngicos recomendados son Isavuconazol o Voriconazol como primeras opciones.

Lectura recomendada

1. Alhazzani W et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Journals Intensive Care Medicine. 2020. Doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.

2. Langford BJ et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis, Clinical Microbiology and Infection. 2020. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.07.016.

3. Goncalves A et al. Bacterial Infections and Patterns of Antibiotic Use in Patients with COVID-19 Running title: Bacterial Infections and Antibiotic Use in COVID-19. J Med Virol. Agosto 2020. doi: 10.1002/jmv.26441 .

4. Wu C, Adhi F, Highland K. Recognition and management of respiratory co-infection and secondary bacterial pneumonia in patients with COVID-19. Cleve Clin J Med.Nov 2020. 87 (11): 659-63.

5. NIH: National Institute of Health. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. Oct 2020. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/ o 6. Bartoletti M, Pascale R, Cricca M, et al. PREDICO study group. Epidemiology of invasive pulmonary aspergillosis among COVID-19 intubated patients: a prospective study. Clin Infect Dis 2020. doi: 10.1093/cid/ciaa1065.

Durante la primera oleada de neumonía por SARS-CoV-2 se produjo un alto índice de prescripción de diferentes antibióticos, sobre todo azitromicina y cefalosporinas de tercera generación, seleccionando numerosos microorganismos, algunos de ellos multirresistentes.

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