Manejo de drogas en pacientes con obesidad en la unidad de cuidados críticos6 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Debemos conocer el más apropiado peso/métrica para cada medicación es esencial para optimizar la dosificación de drogas en pacientes con obesidad críticos. Se usa BMI, sin embargo, no es usado comúnmente para la dosificación de drogas.

El peso corporal ideal no representa las diferencias en la composición corporal o el incremento en la masa magra absoluta que típicamente acompaña a la obesidad. El peso corporal magro pareciera ser el mejor representante de la masa libre de grada. Se aconseja usar aplicaciones para los cálculos para evitar errores.

Debido a la gran variabilidad observada se prefiere a la dosificación individual.

Con respecto al uso de vasopresores, son drogas hidrofílicas, por lo tanto, la distribución es típicamente limitado a la mayoría del compartimento de fluido extracelular. Pequeños volúmenes de distribución combinados con valores de clearence rápidos resultan en cortas vidas medias, por lo que estos agentes típicamente necesitan infusión continua de los mismos. Independientemente de la obesidad, existe una sustancial variabilidad en la farmacocinética y farmacodinamia de los agentes vasoactivos. (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina y angiotensina II) cuando se usan en pacientes críticamente enfermos.

Estas pruebas fisicoquímicas, farmacocinéticas y características farmacodinámicas abogan por el uso de regímenes de dosificación no basados en el peso, o para regímenes de dosificación basados en el peso con el uso de un IBW o cuerpo magro descriptor de masa. En estudios retrospectivos multicéntricos que evaluaron los resultados de pacientes con infecciones severas incluyendo shock séptico, los pacientes con obesidad recibieron significativamente menos dosis basadas en el peso de fluidos, norepinefrina y otros vasopresores en comparación con pacientes de peso normal con ya sea ningún cambio o menor mortalidad general. Los medicamentos en pacientes con obesidad críticamente enfermos demuestran variabilidad sustancial entre pacientes en respuesta a la administración de vasopresores sin una base de peso consistente, relación dosis-respuesta. En resumen, se sugiere para los vasopresores (dosis iniciales) administrados como infusiones continuas, ya sea un régimen de dosificación no basado en el peso o un régimen de dosificación basado en el peso usando una dosis ideal. o peso corporal ajustado. Si se elige un método basado en el peso, busque consistencia entre el uso del peso corporal ideal o ajustado para diferentes agentes vasopresores (norepinefrina y dopamina) para minimizar el riesgo de error.

Con respecto a los Corticoides la mayoría de los estudios publicados son escasos. Con respecto a la Metilprednisolona el volumen de distribución estuvo estrechamente correlacionado al índice de masa corporal sugiriendo limitada distribución en el tejido adiposo. Los corticoesteroides fácilmente atraviesan las membranas celulares para unirse a los receptores citosólicos de glucocorticoides presentes en la mayoría de las células corporales. La relación entre los efectos entre la farmacocinética y farmacodinámica es compleja. En pacientes con obesidad críticos se aconseja las dosis endovenosas de hidrocortisona equivalentes a menos de 400 mg/día en pacientes internados por neumonía grave de la comunidad o shock séptico sin respuesta a fluidos y vasopresoras y de metilprednisolona de 1mg/Kg para pacientes con moderado a severo SDRA en estadios tempranos. La dosis de hidrocortisona en pacientes con obesidad debe ser la misma usada en pacientes no obesos. Para dosis basadas en el peso de Metilprednisolona en pacientes con SDRA, el uso de peso ideal o ajustado es sugerido para formulas basadas en el peso en los pacientes con obesidad, particularmente en pacientes con formas severas de obesidad (BMI mayor de 40Kg/m2 o mayor)

En el caso de la profilaxis de úlcera de estrés los agentes más comúnmente usados con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas de los receptores de Histamina (H2RA). No existen trabajos de investigación en pacientes con obesidad y la prescripción de estas drogas. Entre los IBP y H2RA tienen diferentes perfiles farmacocinéticos pudiendo afectarse por la obesidad. Los IBP son agentes altamente lipofílicos como prodrogas, lo cual promueve la distribución en el tejido adiposo. Los H2RA, por el otro lado son agentes hidrofílicos y se distribuyen pobremente en la grasa.

El pantoprazol, lanzoprazol, omeprazol y esomeprazol son metabolizados a través del citocromo P450. Ambos estudios experimentales y clínicos han mostrado una correlación entre el contenido de la grasa hepática y reducción de la actividad del citocromo P450. Esta relación no ha sido identificada a través de grados variables de obesidad, por lo tanto, el significado clínico permanece desconocido. El índice de masa corporal ha sido asociado con la esteatosis hepática no alcohólica en una relación casi lineal. Los H2RA son metabolizados a través de vías diferentes del citocromo P450 y eliminados primariamente por el riñón.

Existen estudios limitados evaluando la farmacocinética de estas drogas en pacientes con obesidad y ninguno son específicos en pacientes críticos. En los pacientes críticos con obesidad deben recibir las dosis estándar de IBP y H2RA.

Los pacientes obesos tienen más chance de trombosis venosa, cada 10 puntos de aumento del IMC existe un incremento en la trombosis venosa proximal (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP). Existe una amplia variedad en las dosis de heparina de baja peso molecular utilizadas.

En los pacientes críticos con obesidad quienes reciben heparina de bajo peso molecular requieren mayor dosis para una profilaxis adecuada de TVP y TEP. La mayoría de los datos sugieren dosis de Enoxaparina de 40 mg/dos veces por día. En casos de obesidad extrema, se recomienda 0.4 mg/Kg/dosis sobre el peso registrado (60 mg cada 12 hs aproximadamente). No existen datos que confirmen estas propuestas, en caso de ser posible debemos monitorear los niveles de anti-Xa.

En caso de usar heparina no fraccionada, se sugiere Heparina 5000 U cada 8 hs, en casos de extrema obesidad (IMB igual o mayor a 50) se sugiere 7500 U cada 8 hs.

Ideas para recordar

  • Carecemos de evidencia calificada que soporte las dosis de medicamentos en pacientes críticos con obesidad.
  • La mayoría de las drogas pueden administrarse a la dosis habitual usada en los pacientes que no tienen obesidad, como es el caso de las drogas vasopresoras, corticoesteroides y droga para profilaxis de la úlcera de estrés.
  • En el caso de la prevención de la TVP y TEP requieren una sistemática más personalizada

Lectura recomendada

  • Wong PJ, Pandya KA, Flannery AH. Evaluating the impact of obesity on safety and efcacy of weight-based norepinephrine dosing in septic shock: a single-center, retrospective study. Intensive Crit Care Nurs. 2017;41:104–8
  • Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, Arlt W, Balk RA, Beishuizen A, et al. Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufciency (CIRCI) in critically ill patients (part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit Care Med. 2017;45(12):2078–88
  • Erstad BL, Barletta JF. Drug dosing in the critically ill obese patient-a focus on sedation, analgesia, and delirium. Crit Care. 2020;24(1):315 . Incollingo Rodriguez AC, Epel ES, White ML, Standen EC, Seckl JR, Tomiyama AJ. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysregulation and cortisol activity in obesity: a systematic review. Psychoneuroendocrinology. 2015;62:301–18.

Debemos conocer el más apropiado peso/métrica para cada medicación es esencial para optimizar la dosificación de drogas en pacientes con obesidad críticos. Se usa BMI, sin embargo, no es usado comúnmente para la dosificación de drogas.

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