Diarrea en el paciente crítico6 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

La enfermedad crítica da como resultado la desregulación de muchos sistemas de órganos; sin embargo, la optimización de la función cardiopulmonar y la normalización hemodinámica a menudo reemplazan el manejo de la disfunción gastrointestinal en este entorno y el impacto de la enfermedad crítica en la función gastrointestinal sigue sin investigarse.

La disfunción gastrointestinal puede incluir problemas que van desde vómitos, intolerancia alimentaria y diarrea hasta estreñimiento e íleo. Estos síntomas son comunes en la unidad de cuidados críticos (UCC) y son preocupaciones frecuentes discutidas en los pases de sala entre todos los profesionales que integran el equipo. Sin embargo, la forma en que el equipo interdisciplinario define, monitorea e interviene para abordar cada uno de estos problemas varía. La diarrea por cualquier causa puede poner a los pacientes en riesgo de sufrir complicaciones, como ruptura de la piel, deshidratación, alteración de los electrolitos y disfunción renal.

La diarrea se correlaciona con un tiempo de tránsito intestinal rápido y se asocia con una absorción deficiente tanto en el intestino delgado como en el colon, alteraciones en el recambio bacteriano y acidificación del colon distal, lo que puede provocar malestar en el paciente debido al dolor, la urgencia y la incontinencia fecal. A pesar de estos riesgos, la investigación sobre la epidemiología de la diarrea en enfermedades críticas es limitada. En algunos estudios en la UCC, la diarrea se asocia con una mayor morbilidad del paciente, ventilación mecánica prolongada, duración de la estancia hospitalaria y alta mortalidad. Para satisfacer las necesidades de los pacientes en estado crítico que experimentan disfunción gastrointestinal, la investigación ha buscado examinar diferentes aspectos de esta disfunción y su prevención y tratamiento, incluida la determinación de factores de riesgo para la diarrea, el desarrollo de protocolos para mitigar el estreñimiento y la intolerancia alimentaria y la definición, el diagnóstico y tratamiento de Clostridium difficile asociado a diarrea (CDAD). Existen muchos desafíos en la investigación de la diarrea en los enfermos críticos, incluida la falta de atención al problema, las variaciones en las definiciones aplicadas entre los estudios, y hallazgos de investigación inconsistentes sobre el impacto de diarrea en los resultados importantes del paciente. Esto tiene tuvo un impacto directo en la estimación de la incidencia y prevalencia de diarrea en la UCC. Si bien la diarrea parece ser común en la UCC, no existe una definición universal, y documentación de las deposiciones en cuidados críticos. Un estudio observacional piloto mostró que se utilizaron varios enfoques para documentar los movimientos intestinales, incluyendo ninguna métrica formal. Existe una amplia variación en lo que se considera ‘un hábito intestinal normal’.

Según Schiller et al. un hábito intestinal normal puede oscilar entre 2 y 3 deposiciones por día a 3 evacuaciones por semana. Con esta ‘variación normal’, es más difícil definir e identificar lo que puede ser ‘anormal’. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diarrea como el paso de tres o más heces líquidas por día. La definición de la OMS para un hábito intestinal anormal se aplica fácilmente clínicamente al lado de la cama, sin embargo, no se ha utilizado a menudo en la práctica o como la definición de “estándar de oro” en la UCC. La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos recomienda usar la definición de diarrea de la OMS en pacientes críticos. La diarrea, incidencia, consecuencias y epidemiología en la UCC (DICE ICU) fue un estudio multicéntrico y multinacional estudio de cohorte prospectivo que examina la diarrea en los enfermos críticos e incluyó a 1109 pacientes en 12 centros y cuatro países. El DICE-UCI estudio utilizó tres definiciones diferentes de diarrea incluyendo la OMS, Bristol y el Sistema Bliss de examen de las heces. Este fue el primer estudio examinar la concordancia entre estas definiciones.

Las definiciones de la OMS o de Bristol y La tabla de heces de la OMS o de Bristol deben utilizarse para definir la diarrea en el contexto clínico y entorno de investigación para asegurar una nomenclatura consistente y ayuda en el estudio de posibles intervenciones para disminuir la carga de diarrea en esta población. Investigaciones previas han tratado de identificar los factores de riesgo para la diarrea en los enfermos graves, incluida la medicación, antibióticos y nutrición enteral, muchos de estos estudios fueron estudios retrospectivos [1,12]) o en un solo centro único. El estudio de cohorte prospectivo multicéntrico más reciente de 1109 pacientes que examinaron diarrea (definida por la OMS) identificó los siguientes factores de riesgo modificables independientes que incluyen: nutrición enteral (riesgo relativo [RR] 1,23, IC 95% 1,16–1,31), número de días de antibiótico (RR 1,2, 95% IC 1.02–1.03) y uso de supositorios (RR 1.14, IC95% 1.06–1.03) [11&&]. Por el contrario, el consumo de opiáceos fue asociado con menos diarrea (RR 0.76, IC 95% 0.68– 0.86). Estos resultados fueron consistentes a lo largo diferentes definiciones de diarrea.

Se han realizado estudios para examinar el impacto de composición de nutrición enteral (NE) sobre el desarrollo de la diarrea. Un análisis post-hoc dentro del estudio DICE-ICU encontró que una mayor cantidad de fibra alimenta (RR 1,11, 95 % 1,11–1,17) y alta osmolaridad EN (RR1.14, 95% IC 1.08–1.20) [11&&] asociados con el desarrollo de diarrea. Un subestudio de Prevención de Severe Pneumonia and Endotracheal Colonization Trial (PROSPECT) mostró que niveles más altos de proteína en la alimentación se asociaron con diarrea en la UCC (cociente de riesgos instantáneos 1,29, IC del 95%: 1,09–1,51) [15]. Se requiere mayor información para investigar la alteración en los diferentes componentes de NE para disminuir la incidencia de diarrea Los factores de riesgo potenciales deben ser revisados cuando el paciente desarrolla diarrea en la UCC para ayudar a mitigar su desarrollo.

Los probióticos y su impacto en la incidencia de diarrea en la UCC PROSPECT fue un estudio aleatorio ensayo controlado del probiótico Lactobacillus rhamnosus en comparación con placebo en la UCC por la diarrea adquirida. De los 2650 pacientes inscritos 2156 (81,4%) desarrollaron diarrea y no encontraron diferencia en la incidencia de diarrea entre pacientes que recibieron probióticos frente a los que no. Una revisión sistemática y metanálisis evaluando el efecto de los probióticos en la morbilidad, la mortalidad y diarrea en pacientes de la UCC mostró que no había diferencia en la incidencia de diarrea (RR 0,98, 95% IC 0,85-1,12) o la duración (diferencia de medias [DM] -2,59, IC del 95 %: -5,59–0,41). Con la actual evidencia no existe rol alguno para el uso de probióticos en la UCC.

La infección por Clostridioides difficile (ICD) se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas en pacientes hospitalizados, incluidos los pacientes de la UCC que están en un mayor riesgo de contraer la infección. Aunque la etiología de la diarrea en este paciente la población es multifactorial, el diagnóstico más preocupante es CDAD. Sin embargo, CDI es una causa poco frecuente de diarrea. Estudios recientes han mostró una incidencia de CDAD de 2.1–2.2% lo cual es consistente con estudios previos que examinan la incidencia de ICD.

Conclusión

Se requiere mayor investigación clínica sobre la incidencia, factores de riesgo y como encarar este problema en el paciente crítico que obviamente no puede subestimarse.

Lectura recomendada

  • Hay T, Bellomo R, Rechnitzer T, et al. Constipation, diarrhea, and prophylactic laxative bowel regimens in the critically ill: a systematic review and metaanalysis. J Crit Care 2019; 52:242–250.
  • Dionne JC, Mbuagbaw L, Devlin JW, et al. Diarrhea during critical illness: a multicenter cohort study. Intensive Care Med 2022; 48:570–579.
  • Effect of probiotics on incident ventilator-associated pneumonia in critically ill patients: a randomized clinical trial. JAMA 2021; 326:1024–1033.
  • Sharif S, Greer A, Skorupski C, et al. Probiotics in critical illness: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2022; 50:1175–1186

La enfermedad crítica da como resultado la desregulación de muchos sistemas de órganos; sin embargo, la optimización de la función cardiopulmonar y la normalización hemodinámica a menudo reemplazan el manejo de la disfunción gastrointestinal en este entorno y el impacto de la enfermedad crítica en la función gastrointestinal sigue sin investigarse.

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