Sobreinfección bacteriana y micótica en pacientes críticos con COVID-197 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Es necesaria una investigación más extensa y profunda para comprender mejor el verdadero riesgo y el espectro de enfermedades de sobreinfección en pacientes críticamente enfermos con COVID-19, teniendo como objetivo de mejorar su manejo y mejorar los resultados.

¿Los pacientes con COVID-19 tienen alto riesgo de desarrollar sobreinfecciones bacterianas y micóticas en el pulmón o en otras partes del cuerpo? ¿Y de qué organismos hablamos?

La primera pregunta se refiere al comienzo del desarrollo de la sobreinfección (temprana o tardía) con respecto al ingreso en la unidad de cuidados críticos (UCC) puede tener implicaciones clínicas relevantes. De hecho, tomar prestado de experiencias en otras poblaciones de UCC no se puede excluir a priori que las sobreinfecciones tempranas y tardías pueden ser profundamente diferente en términos de riesgo. La segunda razón es que la alta letalidad de la enfermedad viral per se puede ser un riesgo competitivo importante para el desarrollo de sobreinfección tardía, que puede conducir a una subestimación del riesgo de sobreinfección en pacientes que se mantienen vivos.

Específicamente la aspergilosis invasiva, con ausencia de una definición estandarizada no probada en pacientes críticos no neutropénicos, puede impedir una evaluación de riesgo confiable también en pacientes con COVID-19.  

Sobreinfecciones tempranas y tardías

La prevalencia de sobreinfección bacteriana confirmada por laboratorio en pacientes críticos con COVID-19 en la UCCpodría rondar el 14% (intervalo de confianza del 95%, 5-26%) según un metaanálisis reciente. Sin embargo, en la mayoría de los estudios incluidos no hubo distinción entre infecciones tempranas vs tardías. Aunque pudiera ser solo una cuestión semántica, tal distinción tiene implicaciones importantes para la prescripción de antimicrobianos en los hechos diarios vividos en la UCC. De hecho, ¿debería demostrarse que la mayoría de las sobreinfecciones en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 se desarrollan tardíamente? y no precozmente durante la estadía en la UCC (o durante la exposición al entorno hospitalario). La tendencia generalizada hacia la prescripción universal de antibacterianos empíricos en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 desde UCC / sala general desde el ingreso ya no podría ser apoyada. Esto está en en línea con una cohorte de observación reciente de 78 personas críticamente pacientes enfermos con COVID-19, en quienes el riesgo acumulativo de desarrollar una infección del torrente sanguíneo después de al menos 48 h desde el ingreso a la UCC se estimó en casi 25% a los 15 días de la admisión en la UCI. Comparado con los resultados del metaanálisis informados anteriormente y a pesar de la importante limitación de la pequeña muestra tamaño, estos resultados parecen sugerir que la sobreinfección es tardía, lo que está en línea con la baja prevalencia de sobreinfección al ingreso hospitalario registrado en otras experiencias en pacientes con COVID-19.

Letalidad por COVID-19 libre de sobreinfección

La regla básica e intuitiva es la siguiente: si un paciente enfermo de COVID-19 muere tempranamente durante la estadía en la UCC sin sobreinfección, ya no puede desarrollar una sobreinfección. Aunque esto es obvio, debería ser señaló que el mismo paciente suele permanecer en el denominador para estimar la prevalencia de sobreinfección en toda la población de COVID-19 en pacientes en estado crítico.

A su vez, si la prevalencia calculada se percibe inadvertidamente como riesgo de sobreinfección tardía en el subgrupo de pacientes que siguen vivos después de los primeros días de estancia en la UCC, esto podría llevar a una subestimación del riesgo de sobreinfección tardía.

Dada la alta letalidad de COVID-19 en pacientes críticamente enfermos (> 25%), no se puede excluir que la magnitud de esta posible subestimación pueda ser notable. La aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19 (CAPA) hasta la fecha se han publicado más de 30 casos de CAPA. En general, el posible desarrollo de aspergilosis pulmonar invasiva en algunos pacientes críticamente enfermos con COVID-19 es algo esperado, considerando los siguientes probables

Factores de riesgo acumulativos:

. Daño pulmonar epitelial causado por el virus o el huésped con una respuesta inadecuada o exagerada. 

. Uso frecuente de corticosteroides

. Una posible similitud con la Aspergilosis asociada a la Influenza (AAI).

Sin embargo, se han observado algunas diferencias clínicamente relevantes entre la AAI y la CAPA.

La diferente distribución en las vías respiratorias de los receptores de las células del paciente utilizados por el SARS-CoV-2 y los virus de la  influenza puede implicar un riesgo diferente de traqueobronquitis invasiva por Aspergillus (es decir, menor para COVID-19 que para los pacientes con influenza). Además, los diferentes efectos de los dos virus en la respuesta inmune del paciente podrían posiblemente explicar una progresión de la enfermedad generalmente peor en la AAI que en CAPA. Finalmente, el rendimiento diagnóstico de los test (antígenos) para el hongo podrían ser diferentes (menor sensibilidad de galactomanano sérico en CAPA que en (AAI).

Todo esto también se opone a la falta de estandarización en la definición de aspergilosis invasiva no probada en pacientes no neutropénicos, críticamente enfermos, alimentando la incertidumbre sobre la verdadera prevalencia de CAPA. A la espera de los resultados de los proyectos en curso para mejorar la definición de aspergilosis invasiva, la definición más confiable para CAPA no probada sigue siendo la de la supuesta aspergilosis pulmonar invasiva según el algoritmo AspICU.

Sin embargo, aunque de importante ayuda, es de destacar que este algoritmo requiere un cultivo de vías respiratorias positivo para Aspergillus y los cultivos respiratorios demostraron tener baja sensibilidad cuando se prueba con una referencia confiable estándar (histología / autopsia).

En conclusión, la verdadera prevalencia de sobreinfecciones bacterianas y fúngicas en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 sigue siendo difícil de alcanzar.

La opinión de expertos establece que una posible subestimación del riesgo de sobreinfección tardía puede ocurrir en en la cabecera de la cama de los pacientes críticos con COVID-19.

En particular, todos estos factores de confusión también dificultan una identificación clara de los bacterias frecuentes asociadas con la sobreinfección, con organismos Gram-negativos o Gram-positivos que son alternativamente considerados como principales responsables.

Es necesaria una investigación más extensa y profunda para comprender mejor el verdadero riesgo y el espectro de enfermedades de sobreinfección  en pacientes críticamente enfermos con COVID-19, teniendo como objetivo de mejorar su manejo  y mejorar los resultados.

Lectura recomendada

. Saied I et al. Group Os (2017) Respective impact of implementation of prevention strategies, colonization with multiresistant bacteria and antimicrobial use on the risk of early- and late-onset VAP: an analysis of the OUTCOMEREA network. PLoS One 12:e0187791

. Micek S et al. (2018) Risk factors and outcomes for inef‑ fective empiric treatment of sepsis caused by gram-negative pathogens: stratifcation by onset of infection. Antimicrob Agents Chemother 62(1):e01577–17

. Lansbury L et al (2020) Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Infect 81(2):266-275

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 . Giacobbe D et al (2020) Bloodstream infections in critically ill patients with COVID-19. Eur J Clin Investig. https://doi.org/10.1111/eci.13319

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Es necesaria una investigación más extensa y profunda para comprender mejor el verdadero riesgo y el espectro de enfermedades de sobreinfección en pacientes críticamente enfermos con COVID-19, teniendo como objetivo de mejorar su manejo y mejorar los resultados.

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