Etiología
En nuestro medio la causa más frecuente es la de origen biliar (Litiasis), sin embargo, no debemos olvidar otras causas, como la de origen Alcohólico, Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia, Colangio retrograda y Medicamentos:
. Acetaminophen. Acetaminophen/codeine 5-Aminosalicylate (mesalamine, sulfasalazine) Amiodarona. Esteroides androgénicos anabólicos. Azathioprina. Cannabis. Carbamazepina. Cisplatin. Enalapril. Furosemide. Losartan. Metronidazol. Rosuvastatin. Simvastatina. Tamoxifeno. Tetraciclinas. Valproico. Trimetroprima+Sulfametoxazol
Indice
Definición y Clasificación de Atlanta
Clasificación Morfológica de la PA y Colecciones Pancreáticas:
. Pancreatitis Intersticial Edematosa Difusa o Localizada
. Aumento homogéneo o localizado del páncreas con Incremento homogéneo del parénquima pancreático
. Cambios inflamatorios de la grasa peripancreática
. Fluido Peripancreático
. Menos de cuatro semanas
. Fluido peripancreático. Adyacente al páncreas. Homogénea densidad
. Simple o múltiple
. No asociado a necrosis peripancreática
. Confinado a los planos normales de las fascias
. Mas de cuatro semanas
. Pseudoquiste
. Colección encapsulada con pared definida fuera del páncreas
. Sin componente sólido
. Fluido homogéneo
. Pancreatitis Necrotizante
. Involucra tejido pancreático y peripancreático
. Patrón de incremento con el contraste es variable en los primeros días
. Áreas que no aumentan con el contraste: Necrosis a la semana de la enfermedad.
. Pueden infectarse
. Colecciones
. Menos de Cuatro Semanas
. Colección necrótica Aguda
. Involucra tejido pancreatico o peripancreatico
. Densidad heterogénea y no líquida de varios grados en distintas localizaciones
. Mas de Cuatro Semanas
. Colección madura, encapsulada de necrosis pancreática y/o peripancreática con pared bien definida o “necrosis amurallada”
. Densidad heterogénea líquida y no líquida con variados grados de licuación
Criterios de diagnóstico
. Dolor abdominal sugerente de PA
. Elevación de Amilasa o Lipasa por encima de tres veces el valor normal
. Hallazgos característicos de PA en imágenes: TAC. RMN y Ultrasonografía (menos frecuente)
. Grados de Severidad
. Leve
. Sin compromiso orgánico
. Sin complicaciones locales ni sistémicas
. Moderada
. Falla orgánica transitoria (se resuelve en 48 hs)
. Complicaciones locales o sistémicas sin falla orgánica persistente
. Severa
. Falla orgánica persistente (Mas allá de 48 hs)
. Falla orgánica única
. Falla orgánica múltiple
Scores o Estratificación del Riesgo
. Ranson (1974): requiere información en las primeras 48 hs de hospitalización.
. APACHE II (1985) útil para predecir severidad y pronóstico. Requiere 12 variables que no son obtenidas en pacientes críticos
. Score de Severidad de la PA Bedside (2008) diseñado para predecir mortalidad basado en cinco criterios:
. Urea mayor de 50 mg%
. Alteración del estatus mental
. Signos de inflamación sistémica (SIRS)
. Edad mayor de 60 años
. Derrame pleural en la Rx en las primeras 24 hs de internación
. Score igual o mayor de tres predice con buena exactitud falla orgánica, falla orgánica persistente y necrosis pancreática.
. PCR mayor de 90 mg% (valor absoluto) tiene valor predictivo de severidad.
. La TAC es recomendable hacerla mas allá de las 72 hs de comenzado los síntomas ya que hacerla antes puede subestimar o clasificar incorrectamente la enfermedad.
Tratamiento
. Es clave el manejo de fluidos para restaurar y mantener la perfusión tisular y la nutrición para contrarrestar el estado catabólico y las complicaciones infecciosas.
Fluidos
. Soluciones balanceadas como Ringer Lactato (Propiedad Anti Inflamatorias) se prefiere.
. La infusion de fluidos no debe ser de “menos ni de mas” ya que ambas conductas perjudican al paciente
. Se sugiere monitoreo dinámico para la resucitación con fluidos. La Ultrasonografía es muy útil en estos casos.
Nutrición
. La nutrición enteral precoz (NE) actúa:
. Suple las pérdidas calóricas
. Incrementa el flujo sanguíneo esplácnico preservando la integridad de la mucosa intestinal
. Estimula la motilidad intestinal
. Ha demostrado por revisiones Cochrane reducir la severidad y mortalidad
. Comenzar dentro de las 24-72 hs de iniciado el cuadro.
. No aguardar que se resuelva el dolor para iniciar la NE
. En caso de NO poder utilizarse la NE comenzar con NP a las 72 hs
Colecistectomia
. En casos leves realizarla dentro de las 24-48 hs del ingreso. En caso de no poder llevarla a cabo, programarla dentro de las dos a cuatro semanas.
. En casos severos, la intervención se realiza cuando la severidad de la enfermedad y los fluidos peripancreáticos se han resuelto
. La colangio retrograda con esfinterotomia en caso de obstrucción de la vía biliar y signos de colangitis
