Este cuadro se caracteriza por el edema con posterior necrosis y destrucción de la fibra muscular con liberación de productos intracelulares los cuales determinaran la alteración de la función orgánica con trastornos del medio interno (ácido-base e hidroelectrolíticas), de la función renal, así como de otros órganos y sistemas.
El cuadro clínico de la rabdomiólisis se caracteriza por presentar debilidad muscular aguda, mialgias y edema de la fibra muscular con un valor de corte de la creatinfosfokinasa (CPK) superior a 1000 UI/L o un incremento mayor a 5 veces el límite superior de lo normal. Sin embargo, en la Unidad de Cuidados Críticos (UCC) el diagnóstico de rabdomiólisis es realizado por la determinación de la CPK, en ausencia del cuadro clínico descrito.
En virtud de la elevada frecuencia con la cual la rabdomiólisis se presenta en los pacientes críticos, los cuales en general no manifiestan síntomas, todos los profesionales que integran el equipo de trabajo de las UCC deben ser capaces de reconocer las diferentes formas de presentación de esta entidad e instalar una adecuada y pronta terapéutica.
La evidencia científica muestra que un mayor nivel de CPK se asocia a un mayor riesgo de muerte. En tal sentido, en los últimos años han sido validados scores pronósticos que permiten determinar el riesgo de Injuria Renal Aguda (IRA) y requerimiento de Terapias de Soporte Renal (TSR) y mortalidad.
Cálculo de Score de McMahon.
. Un score ≤ 5 indica un riesgo de 3 % de muerte o requerimiento TSR
. Un score ≥10 indica un riesgo de 52 % de muerte o requerimiento de TSR
De acuerdo con la etiología de la misma, existen diversas formas de clasificar a las rabdomiólisis. El daño muscular directo, es sin duda la causa más frecuente; sin embargo, las diferentes etiologías reconocen varios mecanismos productores del daño celular los cuales con frecuencia coexisten:
. Daño hipóxico
. Daño físico
. Daño químico
. Daño biológico.
El daño hipóxico está asociado a causas extrínsecas como la intoxicación por monóxido de carbono o por ácido cianhídrico, o intrínsecas, como la oclusión vascular arterial o venosa, sindrome compartimental, compresión o inmovilización prolongada.
El daño físico está asociado a causas extrínsecas, como el trauma, quemaduras térmicas y eléctricas, hipotermia o hipertermia o intrínsecas como el ejercicio físico extenuante, hipertérmia maligna, convulsiones, estatus asmático.
El daño químico reconoce como causas intrínsecas como la hipo o hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia o extrínsecas toxinas ambientales, alcohol, drogas de abuso.
Las causas biológicas pueden clasificarse como intrínsecas, la polimiositis, endocrinopatías, disfunción tiroidea, o extrínsecas como las infecciones bacterianas, virales y parasitarias.
Ha sido demostrado que una hora de inmovilización es suficiente para la ocurrencia de daño muscular aunque esto ha sido observado en inmovilizaciones de 20 minutos. La mayoría de la información publicada en este sentido surge de reportes de casos en pacientes con inmovilización prolongada en cirugías de larga duración (6 horas). Esta forma de rabdomiólisis ha sido denominada rabdomiolisis por presión, siendo la obesidad un factor de riesgo mayor para su desarrollo.
El síndrome compartimental de miembros, puede ser tanto causa como consecuencia de la rabdomiólisis. En la medida que aumenta la presión dentro de las fascias y compartimientos musculares, disminuye la presión de perfusión muscular; este fenómeno se agrava en presencia de hipovolemia e hipotensión arterial. La necrosis muscular lleva a destrucción y lisis celular con la consiguiente liberación de sustancias osmóticamente activas, generando un secuestro de agua, edema, e hipertensión intracompartimental, lo que a su vez disminuye aún más la presión de perfusión intracompartimental generando un círculo vicioso de isquemia, edema, hipertensión intracompartimental y mayor isquemia.
Una vez que se restituye el flujo sanguíneo se produce un pasaje de moléculas (proteínas, ácidos, iónes) a la circulación sistémica, las que son los responsables de las alteraciones fisiopatológicas halladas en la rabdomiólisis.
Se reconocen fenómenos de isquemia-reperfusión con producción y liberación a la circulación general de especies reactivas de oxígeno generadores de estrés oxidativo, daño tisular y disfunción multiorgánica.
La injuria muscular reconoce diferentes mecanismos fisiopatológicos en común. El miocito puede ser afectado tanto por una lesión directa sobre la membrana celular como por una falla energética con alteración de la homeostasis del calcio que genera un ingreso masivo del ión a la célula lo cual genera una activación de proteasas y mecanismos de muerte celular programada. Por otro lado, la producción de especies reactivas de oxígeno secundaria reperfusión determinan una disfunción mitocondrial lo que altera aún más los procesos celulares dependientes de ATP.
La IRA es la complicación sistémica con una incidencia que oscila entre 13-50% de los casos. Los factores de riesgo para el desarrollo de IRA son: valor máximo de CPK, hipoalbuminemia, acidemia metabólica, hiperuricemia, niveles de LDH y descenso del tiempo de protrombina. La presencia de IRA se asocia a mayor mortalidad, en particular en presencia de disfunción orgánica múltiple.
Existe evidencia experimental que señala la existencia de alteraciones de la hemodinamia intrarrenal (vasoconstricción intrarrenal secundaria a hipovolemia), daño tubular isquémico y obstrucción tubular. La mioglobina librada a la circulación sistémica luego de la lisis celular juega un rol patogénico central en el desarrollo del daño renal. Normalmente la misma es filtrada a nivel glomerular donde es reabsorbida y metabolizada hasta que se supera el umbral de 0,5 -1,5 mg/dL. Cuando dicho umbral es superado alcanza los túbulos renales donde interactúa con la proteína secretoria tubular de Tamm-Horsfall precipitando (en un medio ácido) generando obstrucción tubular. En este sentido, la acidemia metabólica secundaria a la liberación de sulfatos desde el intracelular contribuiría a mayor daño renal promoviendo la obstrucción tubular, particularmente en los túbulos contorneados distales. Por otra parte, la molécula de mioglobina tiene un efecto vasoconstrictor intrarrenal ya que actúa reduciendo el óxido nitrico. Además, la mioglobina tendría un efecto injuriante sobre la célula tubular promoviendo fenómenos peroxidación lipídica.
Las purinas derivadas de los ácidos nucleicos del tejido muscular son transformadas en ácido úrico a nivel hepático. Este es filtrado en el glomérulo y en un medio ácido precipita formando cristales de urato lo cual favorece la obstrucción tubular de modo similar al fenómeno existente en el síndrome de lisis tumoral.
La presencia de shock, hipovolemia, hipoperfusión, hiperlactatemia contribuyen a la aparición de rabdomiólisis. Sin embargo, la rabdomiólisis determina un estado de hipovolemia real secundaria al secuestro intracelular de agua, sumado a fenómenos de isquemia reperfusión con daño pancapilar y síndrome de fuga capilar.
La hiperkalemia es sin dudas el trastorno electrolítico potencialmente letal y que más rápidamente puede provocar la muerte del paciente. Por otra parte, la presencia de ácidos orgánicos e inorgánicos en el plasma (acidemia metabólica) favorece un desvío transcelular desde el compartimiento intracelular hacia el extracelular del potasio.
La hiperkalemia actúa como “tóxico cardíaco” presentando alteraciones características en el electrocardiograma como son la presencia de ondas T picudas acuminadas en derivaciones precordiales, en especial de V2 a V4.
Las alteraciones del metabolismo fosfocálcico son constantes en la rabdomiólisis. Durante la lisis celular se produce una salida hacia el compartimento extracelular de componentes fosfatados tanto orgánicos como inorgánicos que llevan a un aumento de los niveles plasmáticos de fosfato generando hiperfosfatemia. La misma, conduce al depósito de fosfato de calcio en las células musculares destruidas, así como también en otros tejidos.
Con relación a la calcemia, la misma sigue un curso evolutivo con un patrón bifásico. En efecto, en la fase inicial de daño muscular masivo se produce un ingreso de calcio al compartimento intracelular a la vez que aumenta su unión a grupos fosfatos formando metabolitos fosfocálcicos. Esta hipocalcemia puede ser agravada aún más por la tarapéutica instituída con la administración de bicarbonato de sodio durante la alcalinización lo cual generará una mayor disminución de calcio iónico. Esta hipocalcemia puede ser severa y generar alteraciones musculares, favorecendo el desarrollo de arritmias ventriculares graves.
En una fase posterior o tardía, el calcio secuestrado a nivel celular es nuevamente volcado hacia la circulación sistémica. Por otra parte, existe un hiperparatiroidismo secundario al descenso inicial de los niveles de calcio y a un aumento de la producción de vitamina D renal lo que generará hipercalcemia la cual puede tener efectos deletéreos como la presencia de deposititos heterotópicos de calcio.
Este cuadro fisiopatológico es la fundamentación por la cual, la hipocalcemia inicial no debe ser corregida a menos que aparezcan manifestaciones críticas vinculadas a la misma.
Existen otras alteraciones en los pacientes con rabdomiólisis son el aumento de transaminasas, aldolasa y LDH cuyos valores están en relación a la extensión del daño muscular. Por otra parte, el daño muscular determina una liberación de tromboplastina lo cual puede generar una coagulación intravascular diseminada (CID) la cual puede perpetuar la disfunción multiorgánica agravando más aún el daño muscular. Pueden manifestarse sangrados patológicos secundarios a coagulopatía de consumo.
Es conveniente en estos pacientes tener presente esta complicación y tener un seguimiento de niveles de D-dímeros, productos de degradación de fibrinógeno, tiempo de protrombina, recuento plaquetario y fibrinogenemia.
El color amarronado en la orina es secundario a mioglobinuria y es un importante elemento diagnóstico.
En cuanto al diagnóstico de confirmación la determinación de los niveles de CPK es fundamental, tanto para la confirmación del diagnóstico positivo como para el control evolutivo y terapéutico. Los niveles de CPK aumentan a las 12 horas de producido el daño con un pico máximo al día 3 y un retorno a los valores basales hacia el día 5. Por esta razón los niveles de CPK plasmáticos y en particular la fracción MM (más específica de lesión de musculo esquelético) es un marcador más confiable que la mioglobina para el diagnóstico y estimación del grado de daño muscular.
La IRA presente en la rabdomiólisis presenta características clínicas particulares que la diferencian de otros modelos de IRA tóxica. El valor de la fracción excretada de Na (FeNa) en general es menor de 1 como sucede en la IRA de causa prerrenal. Sin embargo, la relación Urea/Creatininemia es en general baja a diferencia de la IRA prerrenal en donde esta relación es mayor de 20. En la rabdomiólisis, los niveles de creatinina plasmática aumentan en forma desproporcionadamente mayor al aumento de los niveles de urea. La relación de los niveles Urea/Creatinina pueden ser tan bajos como 5 lo cual esta determinado por la liberación masiva de fosfocreatina muscular.
Otra característica particular es el aumento precoz de las cifras de creatininemia en relación a otros modelos de IRA.
Uno de los hechos distintivos en el diagnóstico es la orina hipercoloreada, ¨herrumbrosas¨ o color ¨té¨. La IRA está asociada a pigmentos, al igual que la hemolisis y la hiperbilirrubinemia. Las orinas amarronadas se presentan inicialmente cuando los niveles de mioglobina en plasma exceden los 300 mg/L lo que corresponde a una destrucción de 100 g de tejido muscular. Otras alteraciones presentes en el examen de orina son la presencia de albuminuria, cilindros epiteliales, orina ácida (la que favorece la precipitación de mioglobina y la formación de cristales de uratos).
No deben usarse tiras reactivas ya que carecen de especificidad diagnóstica ya que la técnica utilizada determina la presencia de moléculas ricas en grupos Heme que podrían estar presentes también en casos de hemolisis. Sin embargo, una tinción positiva para sangre en cinta de análisis de orina sin evidencia de glóbulos rojos en el examen microscópico es sugestivo de rabdomiólisis.
La rabdomiólisis es un modelo de Disfunción Multiorgánica y en este contexto, la principal medida terapéutica es el sostén de las funciones en falla. Los objetivos de la terapéutica serán:
- Proteger y mantener permeable la vía aérea
- Reducir el trabajo de la bomba muscular respiratoria
- Optimizar el intercambio de gases evitando la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica
- Optimizar la perfusión tisular actuando sobre los diferentes determinantes de la disponibilidad arterial de oxígeno (gasto cardiaco y contenido arterial de oxígeno)
La administración de fluidos es un pilar de la resucitación en el paciente con shock hipovolémico, séptico.
En la etapa inicial de resucitación utilizaremos cristaloides balanceados (solución de ringer lactato) considerando su menor impacto sobre el medio interno sabiendo que la infusión de grandes volúmenes de fluidos con Diferencia de Iones Fuertes de 0 (Cloruro de sodio) se asocian a mayor riesgo de hipercloremia y de daño renal.
La resucitación hemodinámica deberá estar guiada por la presencia de signos de hipoperfusión tisular y por la presencia de elementos predictores de respuesta al volumen.
En lo que hace al tratamiento específico, el mismo debe estar orientado hacia:
- Etiológico: eliminar el factor determinante del daño muscular.
- Nefroprotección: prevenir o disminuir el daño causado por la lesión muscular masiva a nivel renal.
- Tratamiento de las complicaciones y en particular de los trastornos del medio interno.
La preservación de la función renal con el uso de fluidos representa la piedra angular del tratamiento. Sin embargo, no han sido publicadas hasta el momento guías para su manejo clínico, así como tampoco ensayos clínicos aleatorizados metodológicamente correctos.
La administración de bicarbonato de sodio 1/6 M está basada en conceptos fisiopatológicos antes que en evidencia clínica. La alcalinización urinaria persigue dos objetivos: a) impedir la disociación de mioglobina en globina y hematoferrina y b) mantener soluble el complejo mioglobina – proteína de Thamn-Horsffal. Para la obtención de dicho objetivo es necesario lograr un pH urinario mayor de 6,5.
Esto se obtiene mediante la infusión de bicarbonato de sodio 1/6 Molar en forma continua con monitoreo seriado de los niveles de pH urinario.
El objetivo es lograr un ritmo urinario mayor a 2-3 ml/kg/hora y un pH urinario mayor a 6,5 con lo cual el 4% de la mioglobina precipita en los túbulos, en tanto que para un valor de pH menor a 5 la agregación tubular de la mioglobina es del 70%; en tal sentido, es importante señlar que la obtención de valores por encima del este valor de pH no es beneficioso asi como tampoco está contraindicada la infusión de bicarbonato de sodio cuando el paciente se encuentra en anuria.
Un valor de corte de 5000 UI/L de CPK parece ser adecuado para iniciar la terapia con bicarbonato.
En el caso de la IRA establecida, las TSR son la piedra angular del tratamiento. La molécula de mioglobina, debido a su peso molecular de 17 kDa es pobremente removida con la hemodiálisis.
La diálisis extendida puede obtener la eliminación efectiva de la molécula de mioglobina utilizando un dializador de alto flujo de polisulfona, lo que permite la eliminación de moléculas con un peso molecular de hasta 30 kDa.
La infusión de bicarbonato de sodio 1/6 M determinará una mayor caída de los niveles de calcio iónico. Por otro lado, la infusión de gluconato de calcio 10% podría favorecer el desarrollo de hipercalcemia durante la fase de recuperación de la IRA, además de agravar la lesión muscular inicial. El desarrollo de hipercalcemia favorecería el depósito heterotropico de calcio; la aparición de este trastorno en la evolución estaría determinado por la severidad de la hipocalcemia en la fase aguda, la reposición inicial de calcio y el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Por lo tanto, el aporte de calcio en etapas iniciales está contraindicado, salvo que se produzcan manifestaciones críticas compatibles con hipercalcemia tales como convulsiones, tetanía sintomática o arritmias malignas.
Lecturas recomendadas
- Chavez LO et al. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Critical Care 2016; 20:135
- Cervellin G et al. Non-traumatic rhabdomyolysis: Background, laboratory features, and acute clinical management. Clin Biochem. 2017; 50:656-662
- McMahon G et al. A risk prediction score for kidney failure or mortality in rhabdomyolysis. JAMA Intern Med 2013; 173:1821-28.
- Petejova N. et al Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and renal replacement therapy: a critical review. Critical Care 2014, 18:224
