Pancreatitis Aguda – Revisión y actualización4 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

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Etiología

En nuestro medio la causa más frecuente es la de origen biliar (Litiasis), sin embargo, no debemos olvidar otras causas, como la de origen Alcohólico, Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia, Colangio retrograda y Medicamentos:

. Acetaminophen.  Acetaminophen/codeine 5-Aminosalicylate (mesalamine, sulfasalazine) Amiodarona.  Esteroides androgénicos anabólicos. Azathioprina. Cannabis. Carbamazepina. Cisplatin. Enalapril. Furosemide. Losartan. Metronidazol. Rosuvastatin. Simvastatina. Tamoxifeno. Tetraciclinas. Valproico. Trimetroprima+Sulfametoxazol

Definición y Clasificación de Atlanta

Clasificación Morfológica de la PA y Colecciones Pancreáticas:

. Pancreatitis Intersticial Edematosa Difusa o Localizada

. Aumento homogéneo o localizado del páncreas con Incremento homogéneo del parénquima pancreático

. Cambios inflamatorios de la grasa peripancreática

. Fluido Peripancreático

. Menos de cuatro semanas

. Fluido peripancreático. Adyacente al páncreas. Homogénea densidad

. Simple o múltiple

. No asociado a necrosis peripancreática

. Confinado a los planos normales de las fascias

. Mas de cuatro semanas

. Pseudoquiste

. Colección encapsulada con pared definida fuera del páncreas

. Sin componente sólido

. Fluido homogéneo

. Pancreatitis Necrotizante

. Involucra tejido pancreático y peripancreático

. Patrón de incremento con el contraste es variable en los primeros días

. Áreas que no aumentan con el contraste: Necrosis a la semana de la enfermedad.

. Pueden infectarse

. Colecciones

. Menos de Cuatro Semanas

. Colección necrótica Aguda

. Involucra tejido pancreatico o peripancreatico

. Densidad heterogénea y no líquida de varios grados en distintas localizaciones

. Mas de Cuatro Semanas

. Colección madura, encapsulada de necrosis pancreática y/o peripancreática con pared bien definida o “necrosis amurallada”

. Densidad heterogénea líquida y no líquida con variados grados de licuación

Criterios de diagnóstico

. Dolor abdominal sugerente de PA

. Elevación de Amilasa o Lipasa por encima de tres veces el valor normal

. Hallazgos característicos de PA en imágenes: TAC. RMN y Ultrasonografía (menos frecuente)

. Grados de Severidad

. Leve

. Sin compromiso orgánico

. Sin complicaciones locales ni sistémicas

. Moderada

. Falla orgánica transitoria (se resuelve en 48 hs)

. Complicaciones locales o sistémicas sin falla orgánica persistente

. Severa

. Falla orgánica persistente (Mas allá de 48 hs)

. Falla orgánica única

. Falla orgánica múltiple

Scores o Estratificación del Riesgo

. Ranson (1974): requiere información en las primeras 48 hs de hospitalización.

. APACHE II (1985) útil para predecir severidad y pronóstico. Requiere 12 variables que no son obtenidas en pacientes críticos

. Score de Severidad de la PA Bedside (2008) diseñado para predecir mortalidad basado en cinco criterios:

. Urea mayor de 50 mg%

. Alteración del estatus mental

. Signos de inflamación sistémica (SIRS)

. Edad mayor de 60 años

. Derrame pleural en la Rx en las primeras 24 hs de internación

. Score igual o mayor de tres predice con buena exactitud falla orgánica, falla orgánica persistente y necrosis pancreática.

. PCR mayor de 90 mg% (valor absoluto) tiene valor predictivo de severidad.

. La TAC es recomendable hacerla mas allá de las 72 hs de comenzado los síntomas ya que hacerla antes puede subestimar o clasificar incorrectamente la enfermedad.

Tratamiento

. Es clave el manejo de fluidos para restaurar y mantener la perfusión tisular y la nutrición para contrarrestar el estado catabólico y las complicaciones infecciosas.

Fluidos

. Soluciones balanceadas como Ringer Lactato (Propiedad Anti Inflamatorias) se prefiere.

. La infusion de fluidos no debe ser de “menos ni de mas” ya que ambas conductas perjudican al paciente

. Se sugiere monitoreo dinámico para la resucitación con fluidos. La Ultrasonografía es muy útil en estos casos.

Nutrición

. La nutrición enteral precoz (NE) actúa:

. Suple las pérdidas calóricas

. Incrementa el flujo sanguíneo esplácnico preservando la integridad de la mucosa intestinal

. Estimula la motilidad intestinal

. Ha demostrado por revisiones Cochrane reducir la severidad y mortalidad

. Comenzar dentro de las 24-72 hs de iniciado el cuadro.

. No aguardar que se resuelva el dolor para iniciar la NE

. En caso de NO poder utilizarse la NE comenzar con NP a las 72 hs

Colecistectomia

. En casos leves realizarla dentro de las 24-48 hs del ingreso. En caso de no poder llevarla a cabo, programarla dentro de las dos a cuatro semanas.

. En casos severos, la intervención se realiza cuando la severidad de la enfermedad y los fluidos peripancreáticos se han resuelto

. La colangio retrograda con esfinterotomia en caso de obstrucción de la vía biliar y signos de colangitis

.

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