Disfunción Cardíaca en el Paciente Neurocrítico12 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Varios agentes farmacológicos de uso frecuente en la atención de pacientes neurocríticos como los anticonvulsivantes, neurolépticos, o ciertos agentes antimicrobianos pueden prolongar el intervalo QTc y debe evitarse cuando siempre factible, especialmente en pacientes con alto riesgo de complicaciones cardíacas.

La investigación experimental y estudios clínicos apuntan hacia la hiperactividad simpática, ya sea debido al estrés o daño neurológico severo que inicia un proceso que culmina en la liberación de catecolaminas en exceso en los receptores adrenérgicos post sinápticos cardíacos. Para comprender los mecanismos por los cuales los trastornos neurológicos cambian el equilibrio autónomo, veremos brevemente las vías neuroanatómicas entre el sistema nervioso y el corazón.

Perspectiva neuroanatómica

El sistema nervioso autónomo es una red muy extendida de nervios que conectan el sistema nervioso central con los órganos viscerales. Las fibras simpáticas y parasimpáticas son los eferentes periféricos de esta red neuronal que inervan y modulan sus órganos “como objetivos”, como los receptores en el corazón, paredes vasculares y músculos lisos de órganos viscerales. Sin embargo, el origen y el manejo posterior de estos eferentes periféricos se producen en cuerpos celulares agrupados en núcleos, distribuidos en varias ubicaciones en sistema nervioso central. Esto forma una red neuronal central que controla las funciones vitales.

Sistema nervioso sensorial del corazón

Los receptores sensoriales del corazón se distribuyen por tejido miocárdico, pericárdico y epicardio y en la unión de aurículas y grandes venas. Estos receptores se activan por la presión en las cámaras del corazón y los impulsos se transmiten predominantemente por vía vagal aferente al núcleo del tracto solitario (NTS) en la médula.
El NTS también recibe aferencias de barorreceptores, quimiorreceptores y receptores del músculo esquelético.

Sistema nervioso intrínseco del corazón

Los nervios autónomos de origen central se consideran el regulador dominante de la función cardíaca. Sin embargo, existe evidencia que sugiere la presencia de una red intrínseca de cuerpos celulares. con fibras interconectadas, conocidas colectivamente como plexo ganglionar cardíaco (PGC).
El PGC, dominantemente colinérgico ha sido considerado como una estación de retransmisión para eferentes parasimpáticos. Sin embargo, debido a un número de factores, se ha reconocido cada vez más como un sistema nervioso intrínseco al corazón.
En primer lugar, contienen otros neuromoduladores como el óxido nítrico (NO), polipéptido intestinal vasoactivo, neuropéptido e intermedina además de los neurotransmisores autónomos tradicionalmente conocidos.
Receptores específicos para cada uno de estos neuromoduladores están presentes en el corazón.
La estimulación parasimpática interactúa con la estimulación simpática para contrarrestar varios aspectos de la arritmogénesis.
Estas acciones del PGC están mediadas por modulación de los efectos de la acetilcolina y los efectos de estos neuromoduladores en sus receptores específicos.

Suministro nervioso extrínseco del corazón

Los Beta2 receptores, ubicados predominantemente en los segmentos basales y con menos frecuencia en los segmentos apicales del corazón, son los receptores más dominantes del nervio simpático.

Esta distribución de receptores simpáticos juega un papel importante en la etiopatogenia de disfunciones cardíacas neurológicas. El suministro de nervios simpáticos al corazón surge del plexo cardíaco, un haz de nervios en el arco aórtico. Los nervios del plexo cardíaco son proyecciones posganglionares que surgen de los ganglios paravertebrales simpáticos cervicales y torácicos superiores.
Las fibras del nervio vago eferentes del núcleo ambiguo y núcleo dorsal del vago transmiten señales parasimpáticas al corazón.
Fibras del sistema simpático que ingresan al corazón provienen de neuronas en la columna intermediolateral (IML) en el nivel T1 a T5 de la médula espinal.
Esta columna IML está modulada por neuronas descendentes de la médula ventrolateral rostral y núcleo paraventricular del hipotálamo (NPH)

El NPH se considera el centro de control, modulando y optimizando el equilibrio entre dos respuestas opuestas.

El papel en la regulación cardiovascular son los núcleos hipotalámicos anterior y lateral. En estudios con animales, la estimulación del hipotálamo anterior produjo bradicardia, mientras que se observó una respuesta opuesta con la estimulación del hipotálamo lateral. Esto sugiere que el hipotálamo anterior tiene una influencia parasimpática mientras que el hipotálamo lateral tiene una influencia simpática sobre el corazón.

Patogenia y fisiopatología

Se han propuesto varios mecanismos diferentes para explicar la disfunción miocárdica neurogénica.

Varios estudios han demostrado que existe una heterogeneidad en la estimulación simpática entre varios segmentos de miocardio. La base del ventrículo izquierdo es ricamente inervado por nervios simpáticos. Durante la estimulación simpática, hay fue un acortamiento de la duración del potencial de acción.  

Los canales de potasio afectan directamente al potencial de acción y reducen su duración. La frecuencia cardíaca (FC), que es la suma del intervalo diastólico y duración del potencial de acción tiende a aumentar, como resultado, el intervalo QT corregido por FC puede prolongarse. Esta situación puede ser precursor de arritmias malignas y un predictor de muerte súbita. El aumento de la actividad simpática en el corazón conduce a una serie de fenómenos, conocidos como remodelación neural simpática (RNS). Esto implica una mayor innervación de los nervios simpáticos que ha demostrado causar arritmias malignas y muerte súbita. La exposición excesiva a las catecolaminas da como resultado un aumento actividad del AMPc en miocitos causando un excesivo influjo de calcio.

La estimulación prolongada de catecolaminas es bien conocida por producir bandas de contracción y necrosis miofibrilar. Característicamente localizadas en el subendocardio, estas lesiones necróticas en banda son conocidas por producir arritmias malignas que afectan al tejido conductor. Los receptores muscarínicos, suministrados por una red de fibras colinérgicas posganglionares, se distribuyen por los ventrículos. Además de producir directamente efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos, esta red es un potente inhibidor de la respuesta adrenérgica.

El efecto está mediado por el efecto de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos del subtipo M3, ubicados en las terminales nerviosas simpáticas presinápticas.

Además de todas estas acciones colinérgicas mediadas por receptores muscarínicos, plexo ganglionar cardíaco intrínseco, junto con una serie de neuromoduladores, facilitan aún más esta interacción de dos mecanismos opuestos para mantener la homeostasis.

Actividad eléctrica deteriorada del corazón

Los cambios electrocardiográficos (ECG) son comunes en pacientes con catástrofes neurológicas. En pacientes con accidente cerebrovascular agudo, anomalías de la repolarización y en particular la prolongación del QTc fue el más reportado.

Sin embargo, debido a factores de riesgo vascular similares, una preexistente enfermedad coronaria arterial en lugar del mecanismo neurogénico puede ser responsable de estos cambios en el ECG en una serie de pacientes. Otra característica sorprendente de ECG en pacientes con accidente cerebrovascular es la presencia de ondas T anormales, que se observan en casi el 30% de los pacientes con accidente cerebrovascular.

La inversión de la onda T y las ondas U estan presentes en el 15% de pacientes con accidente cerebrovascular agudo, pero no en ningún paciente de el grupo de control. Estas ondas T a veces también son denominadas «ondas T cerebrales» son definidas como onda T con una inversión ≥ 5 mm de profundidad en ≥ 4 precordiales contiguos se ha observado que en pacientes con ataque cerebral agudo aproximadamente el 20% de los pacientes con inversión de la onda T tenían anomalías transitorias del movimiento de la pared en el ecocardiograma compatible con miocardiopatía inducida por estrés.

Sorprendentemente, la prolongación del QTc no es solo un potencial indicador de disfunción cardíaca corazón mediada vía neurogénica sino también puede ser un fuerte predictor de devastadoras complicaciones cardíacas y neurológicas.  cerebrovascular

En un estudio casi el 40% de pacientes que murieron durante la hospitalización después de un accidente cerebrovascular agudo se encontró que el QTc estaba prolongado después de 48 hs del inicio del ictus.

Paro cardíaco y muerte súbita

Las enfermedades neurológicas son la principal causa de muerte de origen no cardíaco, especialmente en los más jóvenes. Muertes súbitas e inesperadas por causas neurológicas se ejemplifican mejor por un aneurisma roto.

Los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) que mueren antes de llegar al hospital ocurren en el 11-17% de los pacientes con HSA. Las autopsias de los pacientes fallecidos no revelaron ninguna patología cardíaca. Un estudio prospectivo de 4578 pacientes con epilepsia mostró la ocurrencia de muerte súbita inesperada en epilepsia a una tasa de incidencia de 1,2 / 1000 pacientes por año.

Miocardiopatías por estrés

En 1980, Cebelin et al. utilizó el término «miocardiopatía por estrés» para describir las lesiones necróticas miofbrilares del corazón encontrado en la autopsia de víctimas de agresión física.  Estas muertes presumiblemente se debieron a una estimulación simpática excesiva provocada por el estrés severo de la agresión, ya que ninguna de estas víctimas tenía alguna lesión en un órgano interno para explicar la muerte.

Sin embargo, este daño miocárdico «neurogénico» no es siempre inmediatamente fatal como se identifica una década más tarde en Japón por Sato y col. Ellos reportaron una serie de casos de miocardiopatía potencialmente reversible que simulan un infarto agudo de miocardio de la pared anterior.

Los pacientes presentaban un inicio agudo de dolor torácico que estuvo temporalmente relacionado con el estrés emocional. El ECG revelaba elevación del segmento ST en derivaciones precordiales.

La angiografía coronaria fue negativa para aterosclerótica y estrechamiento de los vasos coronarios. La ventriculografía mostró aquinesia apical y diafragmática junto con hiperquinesia del segmento basal que resulta en abombamiento apical.

Este abombamiento apical dio una forma peculiar de miocardio que era similar a «Takotsubo», una olla o trampa para pulpo de pescadores japoneses.

Por lo tanto, esta miocardiopatía, que fue transitoria y resuelto con el tiempo, se denominó cardiomiopatía de Takotsubo (MTC), también conocido como «síndrome de globo apical» o «síndrome del corazón roto». Además del estrés emocional se sabe que la cardiomiopatía es precipitada por estrés relacionado con enfermedades críticas agudas como la sepsis, insuficiencia respiratoria e infusión de catecolaminas.

Miocardio aturdido neurogénico

El miocardio aturdido neurogénico (MAN) se describe como un síndrome de disfunción ventricular izquierda aguda desencadenado por una condición neurológica aguda. A pesar de las similitudes con la miocardiopatía de Tackotsubo  el MAN es un subtipo distinto de estrés

cardiomiopatía. Esto se debe a un mecanismo diferente en el MAN, en el que hay una participación directa de las áreas reguladoras cardiovasculares neurales precipitadas por la condición neurológica aguda en lugar de su participación secundaria como resultado del estrés que se ve en la miocardiopatía de Tackotsubo.

Los estudios ecocardiográficos en pacientes con HSA han demostró que el miocardio puede verse afectado:

. Globalmente con una reducción severa de la eyección del ventrículo izquierdo fracción (FEVI)

. Con anomalías regionales del movimiento de la pared con FEVI normal

Segmentos basales y medio ventriculares del VI son los más comúnmente afectados y el ápice tiende a salvarse, un patrón que se correlaciona con la distribución de las terminaciones nerviosas simpáticas.

Gravedad de la lesión neurológica primaria

Los pacientes que presentaron un accidente cerebrovascular con una escala (NIHSS) de> 10 tuvo una mayor tasa de elevación de troponina y cambios isquémicos en el ECG en comparación con los pacientes con NIHSS <10.

Del mismo modo, los pacientes con mayor la puntuación de Hunt y Hess después de las HSA tienen una mayor incidencia de trastornos de motilidad del ventrículo izquierdo.

Cambios de ECG

Los cambios típicos del ECG descritos anteriormente son un marcador de disfunción cardíaca. Los estudios de los ECG en serie o el registro de telemetría continua junto con un ecocardiograma son de gran utilidad en la identificación de pacientes en riesgo y en el diagnóstico.

Marcadores bioquímicos

Marcadores bioquímicos de daño miocárdico, como Troponina T o I, comúnmente están elevados en pacientes con ictus agudo incluso en pacientes sin antecedentes cardíacos preexistentes o disfunción renal y están asociados con aumento de la mortalidad al mes de seguimiento. Sin embargo, la asociación de este aumento de la mortalidad con la muerte cardíaca no se ha evaluado completamente. En pacientes con HSA, la elevación de la Troponina I es muy sensible y marcador específico de daño miocárdico neurogénico.

Opciones terapéuticas y direcciones futuras

Aunque la disfunción cardíaca por catástrofes neurogénicas se asocia con morbilidad y mortalidad, no hay pautas claras para el manejo agudo o para identificar pacientes de alto riesgo.

El manejo de estas complicaciones generalmente se basa en el mismo principio.

Sin embargo, basado en la fisiopatología se pueden sugerir algunas opciones terapéuticas específicas:

Los bloqueadores simpáticos de acción central son una opción razonable para los pacientes con presión arterial alta. que requieren tratamiento antihipertensivo con factores de riesgo subyacentes para la disfunción cardíaca neurogénica. La Clonidina, un antagonista alfa-2 de acción central, suprime las arritmias cardíacas en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

Sin embargo, hay escasez de datos sobre sus efectos sobre la disfunción cardíaca neurogénica aguda.

Varios agentes farmacológicos de uso frecuente en la atención de pacientes neurocríticos como los anticonvulsivantes, neurolépticos, o ciertos agentes antimicrobianos pueden prolongar el intervalo QTc y debe evitarse cuando siempre factible, especialmente en pacientes con alto riesgo de complicaciones cardíacas.

Por la misma razón, la corrección de hipopotasemia y la hipomagnesemia es prudente, por la misma razón.

Varios agentes farmacológicos de uso frecuente en la atención de pacientes neurocríticos como los anticonvulsivantes, neurolépticos, o ciertos agentes antimicrobianos pueden prolongar el intervalo QTc y debe evitarse cuando siempre factible, especialmente en pacientes con alto riesgo de complicaciones cardíacas.

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