La presión intracraneal elevada (PIC) y la presión de perfusión cerebral reducida (PPC) son causas importantes de lesión cerebral secundaria que se asocian con un empeoramiento de los resultados clínicos después de un traumatismo encefalocraneano (TEC).
El monitoreo y manejo de la PIC / PPC se ha convertido en la piedra angular del manejo del TEC de acuerdo con las recomendaciones de la Fundación Brain Trauma (BTF).
Estas recomendaciones o directrices se consideran el estándar de oro para el tratamiento médico de un TCE grave, pero las versiones anteriores fueron formulados usando evidencia que ahora se considera de “de baja calidad” y, por lo tanto, inadecuadas para el desarrollo de directrices.
En la versión más reciente (2016), las directrices de la BTF emplearon un enfoque más riguroso y se excluyeron los estudios de baja calidad; entre 1996 y 2016, el 70% de las recomendaciones fueron descartadas o reducidas. Si bien este enfoque mejoró la “base de pruebas” de las directrices, dio lugar a críticas de que limitó su relevancia clínica, en parte debido a la omisión de algoritmos de tratamiento (no basados en evidencia)
Hawryluk y col. (ICM 2019, 45: 1800-1816) presentaron recomendaciones de expertos para el tratamiento de adultos con TEC grave sometidos a monitorización de la PIC. Usando un enfoque de consenso basado en el método Delphi incluyendo ocho encuestas iterativas y una reunión en persona, 42 expertos clínicos en TEC desarrollaron tres algoritmos que incluyen 18 intervenciones fundamentales para el tratamiento de la hipertensión intracraneal relacionada con el traumatismo cerebral.
No hay ninguna recomendación sobre qué pacientes debe recibir monitoreo de PIC; el algoritmo está diseñado solo para guiar el manejo basado en monitor de PIC en el TEC.
El tratamiento escalonado de la hipertensión intracraneal relacionada con el TEC, pasando de terapias inferiores (más seguras) a terapias superiores (más peligrosas), está bien establecido. Por lo tanto, gran parte de el contenido del consenso de Seattle no es nuevo. Sin embargo, es la primera recomendación que combina tratamientos individuales en un único algoritmo de gestión para la hipertensión intracraneal que se ha desarrollado con cierto grado de rigor.
Cabe señalar que los tratamientos de nivel 3 están asociados con la mayores riesgos, y el consenso de Seattle no enfatiza el riesgo creciente y la gravedad relacionados con la terapia reductora de la PIC aumenta de un nivel al superior. Debemos saber y considerar estos riesgos y complicaciones, así como el potencial beneficio de la intensificación del tratamiento en cada paciente individual.
. 1er Nivel de Tratamiento:
. Analgo/Sedación: Objetivo: Confort. Metabolismo. Peligros: Hipotensión arterial. Síndrome de Infusión de Propofol. Neumonía asociada al ventilador
. Anticonvulsivantes. Objetivo: Profilaxis de convulsiones. Peligros: Interacción con drogas. Efectos colaterales
. Manitol. Objetivo: Reducir el edema cerebral. Peligros: Hipotensión arterial. Hiperosmolaridad. Injuria Renal Aguda
. Salina Hipertónica. Objetivo: reducir el edema cerebral. Peligro: Hipernatremia
. Drenaje de LCR. Objetivo: Disturbios del Fluido Cerebro Espinal. Peligro: Hemorragia/Infección
. 2ndo. Nivel de Tratamiento:
. Leve Hipocapnia. Objetivo: reducir la hiperemia. Peligro: Isquemia Cerebral
. Parálisis Neuromuscular: Objetivo: prevenir la tos. Peligros: Miopatía. Prolongación de la ventilación mecánica.
. Desafío de la Presión Arterial Media (PAM). Objetivo: valorar la autorregulación.
Peligros:
Hipertensión Endocraneal en ausencia de autorregulacion del flujo sanguíneo cerebral (FSC).
. Incrementar la Presión de Perfusión Cerebral (PPC). Objetivo: optimizar la perfusión. Peligros: edema vasogénico.
. 3er. Nivel de Tratamiento:
. Leve Hipotermia (35°C-36°C). Objetivo: Supresión metabólica. Peligros: Infección
. Coma Barbitúrico. (Thiopental). Objetivo: Supresión metabólica. Evitar la hiperemia.
Peligros:
Depresión miocárdica. Hipotensión arterial. Infección. Neumonía asociada al ventilador. Prolongación de la ventilación mecánica
. Craniectomía Descompresiva. Objetivos: reducción del edema cerebral. Peligros: Sangrado. Infección. Colección subdural. Síndrome de la trepanación. Sobrevida con pobre recuperación.
El consenso de Seattle incluye un contenido novedoso. Destaca diez tratamientos que no deben usarse, y esto es importante. Omitir intervenciones que son peligrosas y a la vez no eficaces probablemente afectará más los resultados sobre los pacientes tanto o tal vez más que la administración de las intervenciones que se recomiendan.
El consenso también destaca la importancia de aumentos empíricos en la intensidad de la terapia en pacientes con severo deterioro y valores críticamente elevados de PIC.
Es importante recordar los problemas que deben tenerse en cuenta cuando la escalada de la terapia es necesaria, orientación que a menudo se omite.
Específicamente, el consenso enfatiza que cada intervención dentro de un mismo nivel es equivalente y que no es necesario utilizar todas las intervenciones antes de pasar al siguiente nivel.
Otros elementos novedosos del consenso incluye mantener la sedación y permitir la evaluación clínica neurológica y los criterios para la eliminación del monitor de PIC.
Reflejando su complejidad, el consenso proporciona mapas de calor para ofrecer “consultas” auxiliares en lugar de que una orientación definitiva en estas áreas.
Un aspecto del consenso es más controvertido. Los expertos recomiendan el desafío de elevación de la presión arterial media (PAM) para evaluar el estado de la autorregulación y, si el aumento de PAM da como resultado una reducción de la PIC (lo que confirma cierto grado de autorregulación intacta), por lo que se debería tener en cuenta el aumento de la presión arterial sistémica como método para reducir la PIC. Esta intervención debe ser realizada solo por un médico capaz de interpretar los resultados porque la experiencia es necesaria para determinar si la reducción de la PIC justifica los riesgos de hipertensión arterial inducida.
Es importante reconocer que valorar la autorregulación mediante la administración de un bolo de vasopresor, o la administración de fármacos para elevar la PAM por más tiempo no debe ser a mansalva. Además, esta recomendación podría ser considerado algo prematuro. Si bien un estudio reciente del grupo CENTER-TBI encontró que los valores umbrales de PIC (identificados por la monitorización de la autorregulación cerebral) están presentes en dos tercios de los pacientes adultos con TCE.
También se ha observado que los valores de PIC del paciente individual superiores a su umbral está más fuertemente asociado con mortalidad en comparación con el umbral empírico definido de 22 mmHg definido por el BTF.
La mayoría de los estudios dirigidos a investigar el manejo guiado de la autorregulación se han inclinado hacia la optimización de CPP en lugar de la PIC.
Grandes estudios en curso de los consorcios CENTER y TRACK-TBI que investigan la autorregulación la monitorización en TBI (Injuria Cerebral Traumática) puede proporcionar nueva evidencia largamente esperada sobre este importante tema.
Es importante destacar que falla en la autorregulación o la PPC baja reducen la capacidad del cerebro paratolerar aumentos en la PIC, destacando la importancia de intervención temprana para reducir la PIC elevada, especialmente si se atenúan las respuestas autorreguladoras.
Estos conceptos avanzan en la dirección de enfoques más personalizados al manejo de la PIC basado en el conocimiento actual de la fisiopatología subyacente del TCE.
“Un tamaño para todos” y enfoques de “escalera” en aumento para el manejo de ICP es indeseable y debiera desarrollarse en el futuro cercano recomendaciones para enfoques más personalizados.
En resumen, las recomendaciones del consenso de Seattle contribuyen de alguna manera a cerrar la brecha entre las pautas formales basadas en evidencia y las necesidades diarias de la práctica clínica.
Lectura Recomendada
. Carney N et al. (2017) Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Neurosurgery 80:6–15 3.
. Volovici V et al. (2019) Evolution of evidence and guideline recommendations for the medical management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 1:5–9. https://doi.org/10.1089/neu.2019.6474 4.
. Hawryluk G et al. (2019) An algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05805-9 6.
. American College of Surgeons (2019) ACS TQIP best practice in the management of traumatic brain injury. American College of Surgeons. https ://www.facs.org/quality-programs/trauma/tqp/center-programs/tqip/ best-practice. . Stocchetti N et al.(2014) Clinical applications of intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury: report of the Milan consensus conference. Acta Neurochir (Wien) 156:1615–1622
