Función Diastólica en el Paciente Crítico6 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Debemos tener en cuenta que un índice E/e’ normal no descarta elevadas presiones de fin de diástole del VI, pero un índice elevado tiene una elevada especificidad para detectar elevadas presiones de fin de diástole del VI.

La medición invasiva del ventrículo izquierdo (VI) durante la diástole revela tres mediciones:

  • . Presión mínima o mas baja al inicio de la diástole
  • . Presión medida inmediatamente antes de la onda A ventricular
  • . Presión al final de la diástole
LAP: presión de la aurícula izquierda (AI). LVP: presión del VI

La presión en la AI también varía durante la diástole. La presión del VI se reduce durante la relajación isovolumétrica hasta que cae por debajo de la presión de la AI, de inmediato se produce la apertura de la válvula mitral (VM) ingresanfo el flujo sanguíneo desde la AI hacia el VI. Al equilibrarse la presión entre ambas cámaras, un flujo diastólico mínimo se produce hasta que ocurre la contracción auricular creando una mayor diferencia de presión y otra vez causando flujo sanguíneo transmitral hasta que las presiones se equilibran nuevamente y la VM se cierra.

Cuando la relajación isovolumétrica esta prolonga, la presión en el VI continúa siendo mayor que la presión de la AI, evitando la apertura de la VM. Esta prolongación de la relajación se interpreta como falla en la relajación del VI. (Grado I de disfunción diastólica) Este proceso de relajación ventricular es dependiente de la energía. Cuando la presión del VI se incrementa al final de la diástole es dependiente de la compliance del tejido.

En el tiempo la AI se adapta inicialmente incrementando su tamaño y por lo tanto su presión. Como consecuencia, el llenado pasivo se prolonga y la contracción auricular es más poderosa como se observa en la figura de arriba.

A posteriori, la presión en la AI se incrementa aun más, un mayor gradiente entre las dos cámaras se produce provocando un flujo diastólico inicial mas alto (onda E). Este estadio de disfunción diastólica, llamado patrón pseudonormal (Grado II de disfunción diastólica) de influjo transmitral.

A medida que la presión del VI se incrementa, la presión en la AI se incrementa tratando de compensar, pero la contribución por la contracción auricular activa disminuye, provocando una relación E/A mayor de 2. Esta situación se denomina patrón restringido o Grado III de disfunción diastólica. (ver figura de abajo).

Una elevación de la presión de la AI puede ser el resultado de una disfunción sistólica y/o diastólica, elevadas volúmenes intravasculares, enfermedad valvular cardíaca izquierda u obstrucción del tracto de salida del VI entre otras causas.

En ausencia de una medición directa de la presión diastólica del VI, se pueden hacer mediciones indirectas analizando el flujo sanguíneo entre el VI y AI durante la diástole.

La ecuación de Bernoulli nos permite la estimación de los gradientes de presión utilizando mediciones de las velocidades de flujo sanguíneo.

La evaluación de la curva presión volumen puede evaluarse por ecocardio utilizando:

. Las velocidades de flujo de sangre transmitral

. Las velocidades de la precoz relajación en el anillo mitral (e´) usando el Doppler tisular

. La medición del volumen de la AI indexado por superficie corporal

. La medición de la Regurgitación Tricúspidea

Podemos analizar las velocidades de flujo de las venas pulmonares, tiempo de relajación isovolumétrico, tiempo de desaceleración de la onda E y el influjo mitral con Doppler color pueden proveer relevante información cuando los parámetros mencionados y resaltados en negrita no pueden obtenerse.

En el 2016 se publicaron las guias de la Soc Europea de Imágenes Cardiovasculares las cuales no solo describieron la disfunción diastólica sino que hicieron énfasis además en la presión de la AI.

Además de ofrecer el análisis de las velocidades de flujo, las cuatro variables recomendadas, figuran sus valores de corte:

. Velocidad e’ septal menor de 7

. Velocidad e´lateral menor de 10

. Relación E/e’ mayor de 14

. Velocidad de RT mayor de 2.8 m/seg

Estos valores están hechos en base a opinión de expertos y no en base a evidencia fuerte, son útiles para unificar criterios y hablar un idioma en común.

La presencia o ausencia de disfunción sistólica debe ser tenida en cuenta en la estimación de la presión en la AI

Cuando la Fracción de Eyección del VI (Fey) esta deprimida, el influjo mitral E/A y el análisis de las curvas de velocidades de las venas pulmonares son consideradas útiles para evaluar se las presiones de llenado del VI están elevadas o no.

En presencia de ritmo sinusal, la elevación de la presión de la AI se demuestra por elevación de la relación E/A y reducción de la relación sistólica (S) y diastólica (D) en el espectro Doppler de las venas pulmonares.

Una relación E/A mayor de 2 tiene confiable exactitud en identificar elevada presión en la AI en pacientes con falla cardíaca con reducida FEy.

En caso de fibrilación auricular, el tiempo de desaceleración (menor de 160 ms) del influjo mitral puede ser usado para detectar presiones elevadas en la AI.

Cuando la Fey esta conservada (mayor del 45%) el índice de masa cardíaca del VI se lo recomienda agregar a las otras variables.

La relación E/e’ es un buen índice para inferir la presión de fin de diástole del VI.  Una relación menor de 8 habla de normal presión de fin de diástole del VI y los pacientes con una relación mayor de 15 presentan elevación de la presión de fin de diástole del VI. La e’ septal tendría mayor exactitud que la e’ lateral o el promedio de las dos.

Sin embargo, todos estos índices no han sido validados en el paciente crítico, y esto no deja de ser un problema. Debemos tener en cuenta que un índice E/e’ normal no descarta elevadas presiones de fin de diástole del VI, pero un índice elevado tiene una elevada especificidad para detectar elevadas presiones de fin de diástole del VI.

En pacientes sépticos tener una elevada relación E/e’ y bajos valores de e´se asocian a una mayor mortalidad. ( Sanfilippo F et al. Tissue Doppler assessment of diastolic function and relationship with mortality in critically ill septic patients: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2017; 119:583–594) Con respecto al volumen de la AI hay que tener en cuenta que su incremento puede tardar días o semanas (a la inversa de la AD). Sin embargo, debemos mirar el comportamiento del tabique interauricular (TIA) ya que se observa un “abombamiento fijo” del TIA hacia la derecha.

Debemos tener en cuenta que un índice E/e’ normal no descarta elevadas presiones de fin de diástole del VI, pero un índice elevado tiene una elevada especificidad para detectar elevadas presiones de fin de diástole del VI.

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