Efectos de la Transfusión de Glóbulos Rojos (TGR) en el Paciente Crítico5 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Casi el 70% de los pacientes con enfermedades críticas tienen anemia, pudiendo tener múltiples causas. Mecanismos compensatorios para mantener el suministro o disponibilidad de oxígeno (DO2) a los tejidos durante la anemia en condiciones normovolémicas incluyen un aumento en el índice cardíaco (IC) debido al aumento del tono simpático, lo que resulta en un aumento de la frecuencia cardíaca (FC) y la contractilidad, así como una reducción de la viscosidad sanguínea asociada con disminución de la resistencia vascular sistémica.

Estos procedimientos compensatorios para mantener el metabolismo celular estable se refleja en un aumento en la tasa de extracción de oxígeno (EO2)con una reducción de la Saturación venosa mixta (SVO2) y de la Saturación venosa central de oxígeno (SOvc2).
Es solo en casos graves de anemia o cuando el IC está muy comprometido, es cuando la DO2 puede caer por debajo de un nivel crítico, provocando un cambio del metabolismo celular hacia el metabolismo anaeróbico con un aumento en los niveles de lactato en sangre.
La razón fundamental para utilizar transfusiones de glóbulos rojos para aumentar la concentración de hemoglobina es aliviar el trabajo cardíaco y, en casos severos, para corregir el desajuste entre DO2 y consumo de oxígeno (VO2).
Sin embargo, los efectos de la transfusión en el IC pueden diferir dependiendo de la precarga y función cardíacas; por ejemplo, pacientes con sepsis, que ya puede tener un IC elevado, pudiendo tener una respuesta diferente a la de los pacientes sin sepsis.
Sorprendentemente, los efectos hemodinámicos de la transfusión han no ha sido bien estudiado, y los efectos informados sobre las variables derivadas del oxígeno a partir de los datos limitados disponibles son inconsistentes. Los resultados divergentes y el pequeño tamaño de muchos de los estudios lo convierten en un área ideal para la revisión sistemática y el metanálisis.

JL Vincent realizó una revisión sistemática y metaanálisis sobre el tema evaluando los efectos de la transfusión de glóbulos rojos sobre las variables hemodinámicas y de oxigenación en pacientes sin hemorragia aguda.
Los principales hallazgos son que las transfusiones de glóbulos rojos en pacientes sin hemorragia aguda no se asociaron sistemáticamente con una disminución del gasto cardíaco (GC) o de la FC.
El incremento en la DO2 se asoció con un aumento en el VO2, especialmente en pacientes con sepsis.
La respuesta típica del paciente con anemia asociada con normovolemia es un aumento en el tono simpático que provoca un aumento del GC.
Podría anticipar que la transfusión de glóbulos rojos (TGR) tendría el efecto contrario: el aumento en viscosidad de la sangre combinada con un aumento de la poscarga, así como una reducción en el tono simpático provocaría una disminución en el GC y FC.

En los pacientes sépticos hiperdinámicos, Gramm et al informaron que el IC no disminuyó después de la TGR a pesar de una reducción de la FC, lo que sugiere un aumento en volumen sistólico.
En un estudio prospectivo en una población pacientes críticos en una UCC polivalente de UCI, Saugel et al informaron una disminución del IC asociado con una disminución de la FC y sin cambios en volumen sistólico.
En el metaanálisis, JLVincent et al no hubo diferencias en el GC o FC antes y después de la TGR.
Es posible que se pueda compensar una disminución de la estimulación cardíaca debido a una actividad adrenérgica reducida por un aumento del retorno venoso debido a un efecto del volumen de sangre al menos en algunos pacientes.
Los efectos de la TGR sobre el VO2 son controvertidos.
JLVincent et al informaron que las TGR se asociaron con un aumento significativo en la DO2 y VO2 promedios.

En ausencia de un cambio en el gasto cardíaco medio o FC en estos pacientes relativamente estables, el aumento de la DO2 promedio podría probablemente deberse a un aumento en el contenido de oxígeno arterial.

En el paciente con sepsis, Steffes et al  informaron un aumento en VO2 asociado con el aumento de la DO2, mientras que Gramm et al informaron una VO2 estable así como una reducción en la EO2.

JLVincent el al observaron un aumento promedio en el VO2. Esta observación principalmente en pacientes con sepsis sugiere un posible mayor efecto de la transfusión sobre la oxigenación tisular en estos pacientes. Sin embargo, el aumento promedio en el VO2 no refleja necesariamente un aumento en la oxigenación tisular en todos los pacientes individuales.

JLVincent et al no evaluaron los efectos sobre la microcirculación. Estudios previos no han mostrado consistentemente una mejora de la microcirculación después de la TGR.

Por tanto, el aumento del VO2 pudiera reflejar una mejora en el metabolismo celular en lugar de oxigenación, aunque esto sigue siendo especulativo. Es posible que los pacientes con sepsis puedan haber representado una población más inestable; de hecho, algunos tenía niveles elevados de lactato antes de la TGR, sugiriendo una mayor desequilibrio entre el VO2 y Do2
Se podría esperar que los niveles de lactato disminuyesen a medida que el VO2 aumenta, pero los cambios son relativamente lentos.
Desafortunadamente, el lactato en sangre fue solo informado en algunos estudios, lo que impide un análisis más detallado.
Además, sin grupos de control, es difícil separar los efectos de las TGR de los de una reducción del lactato espontáneo con el tiempo como resultado de mejoras globales en el paciente.

Hay que remarcar que la mayoría de los estudios son observaciones, pequeños y realizados en un solo centro. Además, hay mucha heterogeneidad entre los trabajos debido a diferentes poblaciones de pacientes, número de TGR indicadas etc.

En conclusión

. Las TGR en pacientes con anemia normovolemica no altera mayormente el IC ni la FC.

. A pesar de un aumento pequeño pero sostenido en la SvO2 y SvcO2, el incremento en el VO2, sobre todo en los pacientes con sepsis, indicaría la posibilidad que las TGR pudieran ayudar a revertir las alteraciones en la oxigenación celular en algunos pacientes con sepsis,

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