Maniobras de reclutamiento alvéolar.6 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Por lo tanto, el PEEP no debe aumentarse como este resultado en el aumento de la sobredoscibación del bebé pulmón.

Controversias.

El ensayo de la red ARDS (ArdsNet) fue dirigido a reducir la sobredistensión alveolar a costa en caso de ser necesario del intercambio gaseoso subóptimo. Este ensayo demostró que una estrategia de ventilatoria con bajo volumen tidal y presión límite de la meseta (P.PLAT ≤30 CMH2O) reduce la tasa de mortalidad. Lachmann propuso reducir la atelectrauma y el estrés con el uso de maniobras de reclutamiento y el uso posterior PEEP alta: el «concepto pulmón abierto».

De acuerdo con la Ley de Laplace (P = 2 T / R, se requiere más presión para abrir un alveolo colapsado o desinflado en comparación con un alveolo abierto. El deterioro del tensioactivo en SDRA aumenta aún más la presión de apertura como resultado de una mayor tensión superficial. Además, la presión de apertura de alvéolo colapsado tiene que superar la fuerza retractiva alveolar y la fuerza de compresion en el alveolo por el tejido pulmonar circundante. La estima de estas presiones se estima que es de 45-60 cmH2O en pacientes con SIRA.

La guía de práctica clínica de la sociedad torácica americana para la ventilación mecánica en pacientes adultos con SIRA recomienda limitar la P.PLAT a 30 CMH2O, en línea con el ensayo ArdsNet. Esto plantea la siguiente pregunta: ¿puede un pulmón estar completamente abierto en una pplat ≤30 cmH2o? Cressoni y colegas investigaron si la ventilación mecánica con una pplat de 30 cmH2o en realidad se contrató al pulmón. Reaoizo un estudio que Incluyeron n=33 pacientes con SIRA leves a severos. Se realizaron cuatro escaneos de tomografía computarizada (CT): una con PEPP de 5 cmH2O y tres en la pplat de 19 ± 0, 28 ± 0, y PEEP 40 ± 2 cmH2O durante un episodio de insuflacion de 5 <seg. El reclutamiento de pulmón se definió como la cantidad de tejido pulmonar (gramos) que recuperó la inflación como resultado de las presiones de la vía aérea aplicada. Descubrieron que la cantidad de contratación de pulmón alcanzada con un aumento de P.PLAT de 30 a 45 cm -2O fue insignificante en pacientes con SIRA leve a moderado. Por el contrario, un aumento similar en la pplat en pacientes con SIRA severas dio como resultado una cantidad significativa de contratación de pulmón. Estos resultados confirman que la cantidad de tejido reclutable aumenta con la gravedad del SIRA. Fig 5.1.

Actualmente se ha demostrado que lo más importante es controlar la Drive pressure.

Recientemente el ART-trial, reinicio la controversia sobre la eficacia de las maniobras de reclutamiento y la aplicación de los niveles de mayor PEEP. Este ensayo informó que una maniobra de reclutamiento combinada con una titulación más alta de PEEP aumenta la tasa de mortalidad en pacientes con SIRA moderada a severa. Se propuso que la sobredistencion causada por maniobras de reclutamiento y un PEEP alto sea más dañino que el estrés y la autolesion por cizallamiento. Esto plantea la siguiente pregunta: ¿Deberíamos abandonar el concepto de pulmón abierto en nuestros pacientes con SIRA?. 

El multicéntrico ART-trial, incluyó 1010 pacientes con SIRA moderado a severo. El objetivo del estudio fue comparar maniobras de reclutamiento con PEEP titulado de acuerdo con el mejor cumplimiento del sistema respiratorio («High PepE») al Protocolo ArdsNet («Pequeño PEEP»). La maniobra de reclutamiento inicial consistió en incrementos de peep hasta una máquina de pm de máxima de 60 cm de 2. Posteriormente, se realizó un ensayo de peine decrental y se aplicó el peep asociado con el mejor cumplimiento más 2 cmH2O. Después de tres casos de paro cardíaco, la maniobra de reclutamiento se modificó a una p.pla máxima de 50 cmH2O. La estrategia de alto PEEP dio lugar a una mayor tasa de mortalidad de 28 días (55.3% frente a 49.3%). Hay dos explicaciones principales para la mayor tasa de mortalidad después de una maniobra de reclutamiento. Una primera explicación es la población de estudio incluida, como 599 de 1010 pacientes (59,3%) eran SIRA moderado. De acuerdo con la FIG. 5.1, un aumento de PPLAT a 60 cmH2O en los ARD moderados da como resultado una cantidad insignificante de tejido pulmonar reclutado a costo de la sobredistension. Un análisis de subgrupos apoya esta hipótesis, ya que el aumento en la tasa de mortalidad fue más pronunciado en pacientes con ARD moderados, mientras que la mortalidad era similar en los dos grupos en pacientes con ardías graves. 

Gattinoni y colegas estimaron la potencia entregada al pulmón durante el ensayo de ART. Descubrieron que el poder entregado a los pulmones de los SIRAs leves fue tres veces mayor que a los pulmones de los SIRAs severos (1169 Joukes vs. 390 Joule). En segundo lugar, el ensayo ART, no distinguió entre los respondedores y no respondedores. Se encontró una reducción media en la presión de conducción de solo 2 cmH2O, lo que indica que la maniobra de reclutamiento fue inadecuada para abrir el pulmón y aumentar la capacidad residual funcional en la mayoría de los pacientes. En conclusión, este estudio encontró una mayor tasa de mortalidad después de la aplicación de una maniobra de reclutamiento leve y la posterior titulación de peep basada en el mejor cumplimiento en pacientes con SIRA moderado.

Por lo tanto la titulación de PEEP y maniobras de reclutamiento puede ser eficaz o benefica en casos severos. 

Para evitar la sobredosis, es importante distinguir a los respondedores a una maniobra de reclutamiento y los no respondedores. Los respondedores se pueden identificar mediante un aumento en la oxigenación, el cumplimiento y / o una reducción significativa en la presión de conducción o driving pressure. La reducción de la presión de conducción es un resultado directo de la apertura del pulmón, lo que aumenta la capacidad residual funcional. El grado en que la presión de conducción tiene que disminuir para ser un respondedor no está clara. El análisis de mediación multinivel de Amato y colegas sugieren que una presión de conducción de ≤15 CMH2O reduce la tasa de mortalidad en pacientes con los SIRA. Sin embargo, en el ensayo de ART, la presión de conducción se redujo de 13.5 a 11,5 cm -2 después de una maniobra reclutamiento y aún resultó en una mayor velocidad de mortalidad. Aunque la presión de conducción disminuyó inicialmente, se observó un aumento después, mientras que la presión de conducción en el grupo de control permaneció estable. Esto sugiere que mantener una presión de conducción bajo estable podría ser más importante que el valor absoluto de la presión de manejo. En no respondedores, la capacidad residual funcional no aumenta después de una maniobra de reclutamiento. Por lo tanto, el PEEP no debe aumentarse como este resultado en el aumento de la sobredoscibación del bebé pulmón.

Por lo tanto, el PEEP no debe aumentarse como este resultado en el aumento de la sobredoscibación del bebé pulmón.

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