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Dr. Jose Luis do Pico

Los sistemas de salud buscan incentivar la transparencia, y adherencia a las guías de práctica basadas en evidencia, por lo tanto, debe evaluarse la evidencia científica con respecto a “que menos, es más”

La noción de que «menos es (o puede ser) más» en cuidados críticos ha sido y es valorada por expertos durante décadas.

Sin embargo, no hasta la revisión de Kox y Pickkers en 2013 comenzamos a considerar la  evidencia que respalda esta teoría. El artículo de los mencionados, el cual invita a la reflexión, se centró específicamente en la sepsis, pero los años transcurridos han arrojado más pruebas que respaldan este concepto en muchas condiciones críticas.

Los sistemas de salud buscan incentivar la transparencia, y adherencia a las guías de práctica basadas en evidencia, por lo tanto, debe evaluarse la evidencia científica con respecto a “que menos, es más”

. Uso de Protocolos en las Unidades de Cuidados Críticos

Quizás el “gigante más grande en caer” en los últimos seis años es la terapia dirigida a objetivos tempranos (EGDT) para el cuidado de la sepsis, o al menos la variedad de EGDT propuesta por Rivers y colegas. Estudios controlados y aleatorios realizados en siete países no han mostrado beneficios en reducir la mortalidad cuando se usa las EGDT protocolizados en comparación con los cuidados estándar habituales.

En todos los estudios, los pacientes en el el grupo EGDT recibió más días de apoyo vasopresor. Mouncey y col. además encontró que EGDT estaban asociados con un aumento en la duración de la estadía en la UCC y costos.  Si bien estos estudios no han desacreditado el valor de los antibióticos administrados precozmente y la reanimación, han cambiado la práctica en torno a los componentes más invasivos del protocolo EGDT original, específicamente el uso rutinario de catéteres venosos centrales y uso de saturación venosa para guiar la indicación  de glóbulos rojos.

Mehta y sus colegas, hallaron que el agregado de interrupciones diarias en la sedación de manera protocolizada en pacientes con ventilación mecánica no reducía la duración de la ventilación mecánica o la estadía en la UCC.

Si bien los resultados clínicos fueron similares en todos los grupos, la adición de la interrupción de la sedación se asoció con mayor carga de trabajo de enfermería.

. Soporte ventilatorio

Un ejemplo paradigmático de una estrategia de “menos es más” es el uso de ventilación mecánica con bajo volumen corriente. En las dos décadas tras el histórico ensayo ARMA, la evidencia adicional respalda el uso de estrategias más simples usando bajo volumen corriente en pacientes con SDRA más severo vs estrategias más agresivas y sofisticadas.

La incorporación del reclutamiento pulmón y titulación de PEEP aumenta la mortalidad cuando se las comparó con estrategias de baja PEEP en pacientes con SDRA moderado a grave.  La estrategia agresiva ventilatoria también disminuyó la media de días sin ventilador y se observó mayor riesgo de neumotórax y barotrauma.

. Fluidos de reanimación y transfusiones

Varios estudios aleatorios y controlados también han comparado la administración de coloide con soluciones cristaloides. En pacientes con sepsis severa, la reanimación con almidón de hidroxietilo (HES) fue comparado con el Ringer con Acetato. Se halló un mayor riesgo de muerte y terapia de soporte renal (TSR) en pacientes asignados al azar al grupo de HES. En un segundo ensayo, se comparó la reanimación con HES con solución salina normal en una población mixta de pacientes críticos. Si bien la mortalidad no difirió entre los brazos, nuevamente, se observaron tasas crecientes de TSR en el grupo de HES. Otro ejemplo clave de un enfoque de “menos es más” es la guía, desde el ensayo original TRICC, en el uso de un umbral restrictivo en lugar de liberal para transfundir glóbulos rojos. La evidencia reciente convalidó este concepto con respecto a la transfusión de glóbulos rojos en poblaciones inicialmente excluidas en los primeros ensayos. Un estudio aleatorio, controlado en pacientes con sangrado agudo severo del tracto gastrointestinal superior reveló una mejor supervivencia, menor hemorragia y menos eventos adversos con un enfoque de transfusión restrictivo. Otro estudio aleatorio y controlado entre pacientes sometidos a cirugía cardíaca reveló que los resultados con el enfoque restrictivo fueron similar al enfoque liberal a pesar de la indicación significantemente reducida de transfusiones reducidas, y fue superior al enfoque liberal entre pacientes mayores.

. Terapia de Soporte Renal  

Gaudry y col. Completaron un estudio aleatorio, controlado, multicéntrico en pacientes con injuria renal aguda grave (IRA) sin indicaciones emergentes de recibir TSR, fueron agrupados en dos grupos, uno de ellos recibió TSR precozmente, inmediatamente después de la selección aleatoria y el otro, tardío, recibió TSR solo cuando una complicación severa de la IRA se desarrollase. Si bien no hubo diferencia en la mortalidad entre ambos grupos, la estrategia tardía permitió evitar  las TSR en el 61% de los sobrevivientes.

. Objetivos de presión arterial

En pacientes con shock séptico, Asfar et al. comparado un objetivo más alto de presión arterial media (80– 85 mmHg) con valores más tradicionales 65-70 mmHg. El objetivo de presión arterial más agresivo no demostró ningún beneficio en la mortalidad. En un subgrupo de pacientes con antecedentes de hipertensión crónica, el objetivo de presión arterial más alto se asoció con una menor necesidad de TSR, pero sin mejoras en la tasa de mortalidad. Mientras los eventos adversos fueron similares en ambos grupos, hubo tasas más altas de nueva fibrilación auricular de novo en el grupo cuyo objetivo de presión arterial era mayor. objetivo alto grupo. Se requieren estudios controlados, aleatorios con mayor número de pacientes que comparen objetivos más elevados vs más bajos de presión arterial para arrojar más luz sobre este dilema tan frecuente.

.  Nutrición

Una vez más, terapias más agresivas no han demostrado ser beneficiosas. Retraso en la iniciación de nutrición parenteral para complementar la ingesta calórica de pacientes adultos y pediátricos que no alcanzan sus objetivos por vía enteral se asoció con mayores beneficios, incluidos menos días de internación, menos infecciones en la UCCy menores costos.

En un ensayo indicando nutrición con energía-densa versus nutrición enteral rutinaria en pacientes con ventilación mecánica, la estrategia más intensa no mostró beneficio sobre la mortalidad, pero sí produjo mayor intolerancia gastrointestinal e hiperglucemia. Estos resultados fueron similares a los observados en un estudio anterior que comparó la nutrición enteral trófica con nutrición a dosis completa.

. Conclusiones

Los trabajos aleatorios y controlados respaldan la noción de que “menos es mas” frente a un manejo más intensivo indicado a nuestros pacientes. La mayoría de los trabajos carecen del poder estadístico adecuado para identificar diferencias en la mortalidad, sin embargo, es importante destacar que los ensayos clínicos demuestran con frecuencia que los resultados secundarios favorecen el enfoque menos intensivo estableciendo más daño asociados con intervenciones más agresivas.  

El poder estadístico no es la única limitación en muchos de estos ensayos.

El desarrollo de un enfoque más personalizado o el diseño de ensayos con un mejor enriquecimiento predictivo y pronóstico nos pueden permitir una comprensión más matizada de cuándo y para quien «más es más». Sin embargo, con la evidencia disponible actualmente, la ausencia uniforme de beneficios para los enfoques más intensivos o agresivos en sí favorece un menor enfoque intensivo, “menos es más”.

. Lectura Recomendada

. Kox M, Pickkers P (2013) “Less is more” in critically ill patients not too intensive. JAMA Intern Med 173:1369–1372. https://doi.org/10.1001/ jamainternmed.2013.6702 2.

. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:1368– 1377.

. ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group (2014) Goaldirected resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 371:1496–1506.

. Mehta S, Burry L, Cook D et al (2012) Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA 308:1985–1992.

. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury. N Engl J Med 342:1301–1308.

. Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, Laranjeira LN et al (2017) Efect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome— a randomized clinical trial. JAMA 318:1335–1345.

. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A et al (2012) Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 367:124–134.

. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R et al (2012) Hydroxyethyl starch or saline for fuid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 367:1901–1911.

. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA et al (1999) A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 340:409–417

. Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al (2013) Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 368:11–21.

. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F et al (2016) Initiation strategies for renalreplacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 375:122– 133.

. Asfar P, Meziani F, Hamel J-F et al (2014) High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med 370:1583–1593.

. TARGET Investigators for the ANZICS Clinical Trials Group, Chapman M, Peake SL et al (2018) Energy-dense versus routine enteral nutrition in the critically ill. N Engl J Med 379:1823–1834.

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