Objetivo de la TAM en el Shock Séptico3 minutos de lectura

doPi

doPi

Dr. Jose Luis do Pico

Determinar objetivos mas bajos de PAM no necesariamente depriva a los tejidos de su perfusión periférica pudiendo mejorar el flujo si las presiones críticas de cierre caen por debajo de la PAM. El problema es que cada órgano tiene su propia curva de conductancia y esta se adapta de manera dinámica y diferente entre los pacientes.

This whole thing is not about heroism.  It’s about decency.  It may seem a ridiculous idea, but the only way to fight the plague is with decency.”

-Albert Camus

Antecedentes

En 2013, Dünser y col comunicaron un punto de vista algo desafiante en relación a la resucitación del shock, llevando la mirada desde la macro hemodinamia a favor de la perfusión tisular. Ellos sugirieron un objetivo de presión arterial media (PAM) de 45 a 50 mmHg, suficiente presión media para proveer de perfusión al corazón y cerebro, así como a los tejidos que ellos “nutren”.  Acuñaron el término “hipotensión permisiva”.

Las drogas vasoactivas no son benignas

El ensayo ANDROMEDA-SHOCK publicado en 2019 es un trabajo multi céntrico, aleatorio, controlado. Fueron incorporados pacientes mayores de 65 años provenientes de 65 Unidad de Cuidados Críticos. El grupo de intervención recibió “hipotensión permisiva” (60-65 mmHg) y el grupo control recibió el cuidado habitual. Se utilizaron diferentes drogas vasoactivas. Se analizaron 2463 pacientes. La mortalidad en el grupo de “hipotensión permisiva” fue de 41% mientras que en el grupo control fue de 43.8%, sin significado estadístico. No hubo diferencias en la duración de la ventilación mecánica o función cognitiva. Si hubo, reducción global en las dosis de drogas vasopresoras.

Se sabe que cuando la PAM es mantenida dentro de los límites para la autorregulación del flujo sanguíneo renal y cerebral, existe una pobre correlación entre la presión arterial y el flujo microcirculatorio.

Similarmente cuando la norepinefrina eleva la presión arterial, el flujo microcirculatorio tiene un comportamiento caprichoso. Por el otro lado, la vasodilatación provocando hipotensión arterial puede aumentar el flujo microcirculatorio.
La medición de la presión arterial es una forma de “sesgo tangible”, la cual aprovecha nuestra predilección a la falacia de normalización.
La presión arterial es fácilmente medible y cuando nosotros medimos una variable y esta, es anormal, es muy tentador a ser corregida.

Como podemos reconciliar la disparidad entre la presión arterial macro hemodinamia y el flujo microcirculatorio.

La presión arterial es un determinante, pero no necesariamente un indicador de la perfusión periférica, debido a que la perfusión es local.

La perfusión tisular depende de la presión arterial central, reflejada por la PAM – Conductancia (1/Resistencia).

Si cada lecho tisular en el cuerpo incrementa su conductancia, es decir, reduce su resistencia en exacta proporción, la PAM puede caer, sin embargo, la la perfusión global tisular puede permanecer sin cambios.

Por lo tanto, el peligro de la vasodilatación hipotensora es cuando uno o más lechos tisulares incrementan su conductancia fuera de proporción que otros lechos tisulares. En otras palabras, la conductancia se comporta de distintas maneras en el organismo, por lo tanto, la presión arterial central puede caer y los tejidos aumentan su conductancia para mantener el flujo. Por lo tanto, el problema es cuando algunos tejidos caen su conductancia en relación con otros y especialmente cuando la conductancia cae a cero.

Conductancia cero se observa cuando la presión crítica de cierre en los lechos vasculares comprometidos es mayor que la presión arterial media.

Determinar objetivos mas bajos de PAM no necesariamente depriva a los tejidos de su perfusión periférica pudiendo mejorar el flujo si las presiones críticas de cierre caen por debajo de la PAM.

El problema es que cada órgano tiene su propia curva de conductancia y esta se adapta de manera dinámica y diferente entre los pacientes.

Un paciente con una estenosis de la arteria descendente anterior del 90% tiene una conductancia cardíaca fija, por lo tanto, la vasodilatación de otros lechos vasculares tiene un riesgo elevado para ese paciente. Mientras que un paciente de 18 años de edad con bacteriemia a pneumococo y anafilaxia a la amoxicilina tiene una elevada conductancia global corporal y una baja PAM, potencialmente preserva la perfusión orgánica.

Determinar objetivos mas bajos de PAM no necesariamente depriva a los tejidos de su perfusión periférica pudiendo mejorar el flujo si las presiones críticas de cierre caen por debajo de la PAM. El problema es que cada órgano tiene su propia curva de conductancia y esta se adapta de manera dinámica y diferente entre los pacientes.

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on email
Email
Share on whatsapp
WhatsApp

Si te gusto el articulo, pasalo a tus conocidos! Compartamos el conocimiento!

Sobre nosotros...

Capacitamos a médicos, enfermeros, anestesiólogos, kinesiólogos, cirujanos para que se especialicen en este apasionante mundo de los cuidados críticos.​


COMPARTIMOS EL CONOCIMIENTO + CREEMOS EN LA IMPORTANCIA DE LA EXPERIENCIA​

Más artículos..

Tópicos

Seguinos!

Último Webinar