La ultrasonografía en Cuidados Críticos es un método bien establecido para evaluar y monitorear a los pacientes con falla hemodinámica.
La Ultrasonografía (US) multisistémica forma parte de nuestra práctica diaria en las Unidades de Cuidados Críticos (UCC), la cual debe estar incorporada en los programas de entrenamiento para todos los miembros del equipo multidisciplinario que atiende pacientes críticos.
1. Los ecocardiogramas en cuidados críticos deben ser estudios exhaustivos?
No, no es el caso. La ecocardiografía en Cuidados Críticos debe estar hecha “a medida para cada paciente y a su situación clínica” . En Cuidados Críticos el ecocardiograma utiliza un número limitado de planos, ventanas o vistas para descartar procesos que amenazan de manera inmediata la vida del paciente, categorizar el tipo o tipos de shock y para guiar nuestra terapéutica. Cuando el ecocardiograma en cuidados críticos es realizado por un profesional con entrenamiento avanzado tiene un entrenamiento similar al de un cardiólogo con algunas excepciones como la valoración del funcionamiento de las válvulas protésicas, análisis de cardiopatías congénitas complejas, decisiones relacionadas a la reparación de la válvula mitral o el uso de técnicas avanzadas como 3D o strain rate (tasa de deformación). Muchas veces los exámenes ultrasonográficos son limitados por las condiciones clínicas del paciente, como la ventilación mecánica a elevados niveles de PEEP, decúbito prono etc. etc.
2. El ecocardiograma en el paciente crítico es una herramienta de monitoreo?
Si, lo es.
El uso rutinario de exámenes seriados debemos realizarlo para evaluar la evolución de la enfermedad crítica en respuesta a nuestras intervenciones terapéuticas e investigar si existen nuevos u “ocultos” diagnósticos. El monitoreo serial es un elemento que define a la US en el paciente crítico. El monitoreo incluye análisis complejos cuantitativos de las presiones cardíacas y velocidades del flujo utilizando el efecto Doppler o simplemente haciendo un análisis cualitativo estimando visualmente la función cardíaca. La US no provee un monitoreo continuo pero es muy efectivo en el monitoreo intermitente de las funciones hemodinámicas. Depende de las posibilidades de cada institución de salud la US multisistémica puede usarse sola o con otros monitores hemodinámicos.
3. Los profesionales que trabajan en Cuidados Críticos requieren del médico cardiólogo?
Si, los necesitamos.
Los profesionales que trabajan con pacientes críticos con experiencia básica en ecocardiografía tienen capacidad limitada en ecocardiografía y necesitan de un cardiólogo con experiencia en ecocardiografía o un médico intensivista con experiencia entrenamiento avanzado en ecocardiografía. A pesar de un entrenamiento avanzado, los médicos intensivistas entienden que no son capaces en valorar con precisión las válvulas artificiales, enfermedades congénitas complejas o decisiones en cuanto a la reparación de un válvula mitral. Sin embargo, debemos enfatizar que el médico intensivista tiene destrezas en US multisistémica que no tiene el cardiólogo en general, como la interacción corazón pulmón durante la ventilación mecánica o estimaciones seriadas del volumen sistólico y presion en la aurícula izquierda en respuesta a la terapéutica.
Un uso efectivo de la US multisistémica requiere de un trabajo en conjunto, entre el cardiólogo y el médico intensivista.
4. El ecocardiograma en cuidados críticos es menos confiable que otras herramientas de monitoreo hemodinámico?
No, no es cierto.
Por ejemplo, la medición del gasto cardíaco (GC) es frecuente en el monitoreo hemodinámico invasivo. Puede ser calculado también por ecocardiografía sin el riesgo del método invasivo de colocar una vía vascular.
Terapias fundamentales como bolos de fluidos o períodos de inestabilidad hemodinámica significativos pueden producirse errores inaceptables en las mediciones del GC si usamos algunos métodos de monitoreo invasivo continuo.
5. En el cuadro de shock refractario o complicado, la US multisistémica y el ecocardiograma en particular debe ser reemplazado por dispositivos de monitoreo invasivo?
No, no debe ser reemplazado.
El ecocardiograma es la mejor herramienta disponible que es capaz de valorar causas de inestabilidad cardiovascular como la detección de un paciente potencialmente respondedor a una carga de fluidos, caracterizar la función sistólica y diastólica, valoración de la precarga y poscarga de ambos ventrículos y la categorización del shock.
La valoración de la función del ventrículo derecho (VD) y la dependencia interventricular por ecocardiografía en cuidados críticos también permite los ajustes específicos del ventilador con shock y síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)
6. La ecocardiografía transesofágica (ETE) es un capítulo opcional en el entrenamiento avanzado realizado por el médico intensivista?
No, no lo es.
Entrenarse en ETE es esencial y forma parte de la currícula de ecocardiografía avanzada para el médico intensivista. Una indicación primaria para la ETE es cuando la ecografía transtorácica (ETT) es de pobre calidad debido a factores relacionados con el paciente.
El uso del ETE fácil y seguro en el paciente con analgosedación bajo ventilación mecánica aun en decúbito prono.
Comparado con el ETT, el ETE es menos operador dependiente, tiene una mejor resolución espacial yes superior para valorar los grandes vasos, válvulas cardíacas, endocarditis, shunt intracardiaco y cor pulmonale. Estos diagnósticos tienen implicancias clínicas.
7. Es fácil alcanzar competencias en ecocardiografía en el paciente crítico?
No, no es fácil.
Hay que ser cuidadosos con creernos que somos unos maestros en la US, en realidad nunca somos maestros de nada, solo debemos persistir en nuestro empeño de aprender de todos, todos los días y estudiar mucho, mucho. Es importante desarrollar un plan de entrenamiento en US para los residentes, médicos y enfermeras en formación en cuidados críticos en cada lugar de trabajo. Además, es muy conveniente desarrollar cursos efectivos y eficientes para TODOS.
Ser competentes más allá de la importancia universal que se refiere a nuestros pacientes no podemos desprestigiar este tremenda herramienta.
8. Existe evidencia solida que soporta el uso de la ecocardiografía en los Cuidados Críticos?
No, desafortunadamente no existe tal evidencia académica.
No hay estudios que muestren que la US altera la mortalidad de los pacientes críticos. Es muy difícil el diseño de estudios para valorar si altera la mortalidad el uso de la US multisistémica. EL efecto más directo sobre la mortalidad puede observarse en situaciones que amenazan la vida como el taponamiento cardíaco y el tromboembolismo pulmonar.
