En la Unidad de Cuidados Críticos (UCC) existe un “hecho dramático” cuando cualquiera de nosotros se enfrenta por primera vez a un paciente intubado y conectado a eso, que unos llaman respirador y otros ventilador. Y esto ocurre en todas las categorías profesionales que de una forma u otra trabajan con ese paciente, enfermeros, médicos o kinesiologos.
Ese acercarse lentamente, con miedo, respeto, casi reverencialmente. Esos sustos cuando comienza a sonar alguna alarma del ventilador. En ese momento surgen preguntas como ¿qué pasa, si no he tocado nada?, ¿qué he roto?, o comentarios del tipo ¡Dios, Dios, Dios! o que car$%@ hago!!!
Todos los que trabajamos con pacientes intubados y conectados a ventilación mecánica, hemos pasado por esos momentos (por supuesto, la UCC no es el único servicio del hospital donde encontramos un paciente conectado a un respirador). Y sí, podemos considerar ese momento como “bíblico”. Cual Moisés buscando la verdad, comenzamos a ascender nuestro particular monte Sinaí para encontrar el conocimiento, la verdad sobre la ventilación mecánica y el paciente sometido a ella. Y del mismo modo que Moisés bajó con las tablas de los 10 mandamientos, el tiempo, la experiencia y el estudio nos proporcionan las tablas de los 10 mandamientos del paciente con ventilación mecánica.
Estos son:
1. Mantendrás una correcta higiene oral.
2. Prestarás atención a las secreciones.
3. Valorarás la situación del paciente constantemente.
4. Al paciente a 45º colocarás (o mínimo a 30º).
5. Si está a nuestro alcance podemos usar aspiración supra glótica.
6. Iniciarás la movilización precoz.
7. No dejaras de prestar atención al respirador y sus alarmas.
8. Usar tablas para evaluar por lo menos una vez por turno de Analgesia, Sedación y Delirio
9. No buscarás la hiperoxemia como objetivo terapéutico ni tampoco creer que se eleve la hipercapnia a valores peligrosos (mayor de 60 mmHg)
10. Ojo con las presiones pico y plateau en la vía aérea vigilando el driving pressure.
• Mantendrás una correcta higiene oral. De las primeras cosas que aprendemos. Esta medida está demostrada como imprescindible para la prevención de la NAV (neumonía asociada a la ventilación). Esta medida es sencilla y muy útil… pero ¡cuidado!, que será sencilla, pero no olvidemos que tenemos que soltar la sujeción del tubo orotraqueal (TOT) o lidiar con pacientes con coagulopatía severa (atención a la mucosa oral). El tubo debe quedar en el medio de la boca y elevado al cenit.
• Prestarás atención a las secreciones. ¿Cuándo, cuánto y cómo tengo que aspirar? ¿Cómo son las secreciones?, ¿qué calibre de sonda uso?, ¿pre oxigeno y cuánto?, etc. Podemos usar sistemas de humidificación activa? En un paciente con sindrome de distress respiratorio agudo (SDRA) siempre debemos usar humidificación activa ya que per se el SDRA tiene aumento del espacio muerto.
• Valorarás la situación del paciente constantemente. ¿Cómo es su mecánica respiratoria?, ¿cuál es su nivel de analgesia, sedación?, ¿qué parámetros del respirador o modalidad han cambiado? Si el paciente está consciente, pasa a ser vital el apoyo psicológico, explicarle todo, mostrar seguridad en lo que hacemos. También a la familia. Dependiendo de cada paciente en particular, la familia puede y debe formar parte del equipo tratante del paciente. Debemos recordar el protocolo eCRASH buscar siempre que el paciente este cómodo, confortable y colaborador (JL Vincent)
• Al paciente a 45º colocarás (o mínimo a 30º). Otra medida incluida para prevenir la neumonía asociada al ventilador (NAV). También influye esta posición en la ventilación del paciente. Como ejemplo, esta posición hace que los órganos abdominales no presionen el diafragma, por lo que este se mueve más libremente. Si el paciente está “escurrido” o por debajo de estos grados, aumenta el riesgo de broncoaspiración, se comprime el diafragma y la tráquea, etc. En un paciente obeso y encamado, elevar los brazos con almohadas libera algo la presión a la caja torácica, lo que mejora levemente la situación respiratoria. Debemos cambiar el decúbito todas las veces que podamos….todos debemos colaborar para rotar al paciente. El decúbito dorsal provoca compresión de la fosa mediastinal sobre el lóbulo inferior izquierdo provocando atelectasia por compresión…..y el paciente comienza a desaturar…..qué hacemos habitualmente? aumentamos la FiO2 y no pensamos lo que puede estar sucediendo.
• Si disponemos usemos TOT con aspiración supra glótica. es otra medida de prevención de la NAV. Si no disponemos de estos TOT (son caros) podemos preparar el tubo endotraqueal atándole a la región supra glótica dos sondas de aspiración con lino a ambos lados del tubo y conectarlas a aspiración suave y continua. De esta manera drenamos en forma permanente el lago faríngeo.
• Iniciarás la movilización precoz. Sus beneficios son indiscutibles. No hace falta hablar de las complicaciones metabólicas o musculares que conllevan la inmovilización prolongada del paciente. Estas medidas van desde los cambios posturales precoces (sí, ¿por qué no comenzar con los cambios posturales en el turno del ingreso siempre que la situación lo permita?), hasta levantar al sillón en cuanto se pueda. También se añaden las movilizaciones pasivas de miembros, fisioterapia, etc. Sobre este tema es interesante el comentario al artículo publicado en Enfermería Intensiva titulado: “En enfermos ingresados en cuidados intensivos, ¿es efectiva la rehabilitación y la movilización activa en la mortalidad y capacidad funcional?”. http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-en-enfermos-ingresados-cuidados-intensivos-S1130239917300585
• No dejarás de prestar atención al ventilador y sus alarmas. Tenemos que conocer bien cómo trabaja y en qué consiste cada modalidad. No es lo mismo cuidar a un paciente con una modalidad u otra, ni nuestros cuidados ni nuestros puntos de atención son los mismos. Tampoco las soluciones a los problemas que puedan presentarse. Tampoco olvidemos las alarmas: las presiones, el Vt (volumen tidal) según la modalidad o el volumen minuto como objetivo real de la ventilación mecánica. Ese descenso del Vt ¿es por acúmulo de secreciones, por atelectasia o desadaptación?.
• Usar tablas para evaluar por lo menos una vez por turno de Analgesia, Sedación y Delirio
La primer pregunta que debiéramos hacernos siempre, el paciente tiene dolor? Necesita sedación, que nivel de sedación tiene? Está cómodo el paciente? Según la respuesta, la solución pasa por sedación extra, analgesia o cambiarle de postura. Tenemos que evitar la sobre dosificación de estas drogas. Ojo! el dolor provoca mayor estrés e inflamación, además que solo estamos en este mundo con nuestra profesión para calmar el dolor y ayudar al bien morir. NO podemos más leer, Analgesia según dolor!!!!! Los efectos de la sobre dosificación pueden ser el delirio, dependencia farmacológica, aumento del tiempo de ventilación, etc. Los de la infra dosificación incluyen estrés, ansiedad, agitación, hipertensión, extubaciones accidentales, mayor inflamación.
Para evitar estos problemas tenemos que conocer bien la medicación que usamos, consensuar entre todos los integrantes del equipo tratante como vamos a manejar la analgosedación y prevención del delirio en nuestros pacientes.
• No buscarás la hiperoxemia como objetivo terapéutico ni tampoco creer que se eleve la hipercapnia a valores peligrosos (mayor de 60 mmHg)
Cuando te enfrentas a un paciente conectado a un ventilador y vigilas la SpO2, te preguntas ¿cuál es el valor bueno?, respuesta: sin duda el mejor, es decir 100%. Pero los estudios desmienten este dato. La frase “más vale que sobre que no que falte” aquí no es aplicable. Recientemente, el Dr. Federico Gordo escribía en Twitter en Ventilación Mecánica (@ventilacionmeca) este tweet “la hiperoxia tras intubación e inicio de ventilación mecánica en Urgencias se asocia con un incremento de la mortalidad. Consideran hiperoxia alcanzan una PaO2 superior a 120 mm de Hg”.
Queda claro que debemos adaptarnos a las necesidades de O2 del paciente. Aquí es importante consensuar al comienzo del turno el objetivo de SpO2 entre todos. Otro tema es que no debemos aceptar valores mayores de PaCO2 a 60 mmHg, incrementan la mortalidad. Es decir, aceptamos la hipercapnia permisiva pero con ciertos límites.
Ojo con las presiones pico y plateau en la vía aérea vigilando el driving pressure. Y así es. Al fin y al cabo el pulmón es como un globo con una determinada elasticidad. Si metemos una cantidad determinada de aire en un globo más o menos elástico, esto generará unas presiones. Y estas son las que debemos controlar: presión pico, meseta… y Driving Pressure (Ppl – PEEP) . Hasta no hace mucho se aceptaba valores elevados de Ppico, se decía que se disipaba por la vía aérea, se ha visto que no es asi, es especulativo. Elevadas presiones pico provocan una mayor respuesta inflamatoria y lesión asociada a la VM.
Finalmente, la Driving Pressure no debe ser mayor de 15 cm H2O, mayores niveles se asocian a una mayor morbimortalidad.
