Recomendaciones cruciales sobre Maniobra de Valsalva7 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

La realización de la maniobra de Valsalva que implica de 30 a 60 segundos adicionales al tiempo dedicado a la exploración física es una herramienta poco utilizada y casi olvidada, pero ayuda a diferenciar el origen de la disnea y hace más eficaz la atención de un paciente.

La maniobra de Valsalva consiste en una espiración forzada contra la glotis cerrada o por extensión a una resistencia, de lo cual se desprenden dos métodos:

. Espontánea o NO Instrumental, donde el paciente inspira y »puja» durante 10 a 15 segundos, soltando el aire bruscamente.

. Instrumental, donde el paciente sopla a una boquilla conectada a una columna de mercurio hasta alcanzar los 40-60 mmHg, manteniendo este nivel de presión durante 10 a 15 segundos y posteriormente se libera por una válvula dejando escapar el aire bruscamente.

Fases hemodinámicas de la maniobra de Valsalva

. Fase I. La inspiración y el posterior esfuerzo por expulsar el aire contra la glotis cerrada produce aumento de la presión intratorácica que comprime la arteria pulmonar y las cavidades derechas; la sangre se acumula en el lecho venoso disminuyendo la precarga y el gasto cardiaco derecho. En el lado izquierdo, en el primer instante aumenta de manera rápida y ligera el llenado ventricular izquierdo por expresión del reservorio pulmonar y se incrementa levemente el gasto cardiaco izquierdo, la presión sistólica, la presión diastólica con aumento de la presión de pulso y bradicardia refleja; a estas modificaciones hemodinámicas se les conoce como fase I o de presión.

. Fase II. La fase II o de mantenimiento de presión se provoca al sostener la espiración forzada durante 10 a 15 segundos; esto produce disminución gradual de las cifras de presión arterial y de presión de pulso, mientras que la presión diastólica se mantiene fija por aumento de las resistencias vasculares periféricas junto a taquicardia refleja. El retorno venoso disminuido de la fase I y el decremento paulatino del volumen expulsado por el ventrículo izquierdo, desencadena un arco reflejo de los barorreceptores carotídeos, siendo de tipo alfa y beta adrenérgico, lo cual eleva la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares periféricas.

. Fase III. Al expulsar el aire de manera brusca, hay caída inmediata de la presión que afecta a las venas, la arteria pulmonar, la aurícula y el ventrículo derecho, lo que permite el incremento de su llenado y aumenta el gasto cardiaco y la presión de pulso; los cambios son de carácter transitorio y la presión retorna rápidamente a sus niveles basales. En las cavidades izquierdas la expansión y aumento del llenado de las cavidades derechas junto con la ausencia de presión intratorácica, disminuye el llenado ventricular que transitoriamente baja su presión arterial y su presión de pulso. Esta etapa es conocida como Fase III o de liberación.

. Fase IV. La fase IV o de sobreestimulación se caracteriza por la recuperación paulatina del gasto cardiaco y de la presión arterial al mejorar el llenado de las cavidades derechas, como se observó en la fase III, y al repercutir en el lado izquierdo (mejora la precarga del ventrículo izquierdo), al mismo tiempo se mantienen elevadas las resistencias vasculares periféricas. Esto aumenta el volumen expulsado, lo cual inhibe a los barorreceptores (que fueron activados en la fase II), terminando la estimulación alfa y beta adrenérgica.

En la clínica se ha establecido un método sencillo e igual de sensible y específico que las mediciones invasivas de la maniobra de Valsalva, utilizando sólo las cifras de presión arterial. 

Se inicia siguiendo todas las recomendaciones para la adecuada determinación de las cifras de presión arterial (sentado) registrando la cifra de presión arterial y considerando la medición como basal.

Se explica al paciente que se requiere una inspiración y posteriormente que intente expulsar el aire con la glotis cerrada, es decir, que »puje» sin espirar el aire, manteniendo la presión por 10 a 15 segundos; en ocasiones es recomendable apoyarse con la oclusión de boca y nariz utilizando la mano libre.

Se insufla el esfigmomanómetro a 15 mmHg por arriba de la presión arterial sistólica basal y se inicia con la maniobra de Valsalva, mientras que con el estetoscopio se ausculta en busca de los ruidos de Korotkoff, los mismos que de manera normal se detectaran solamente en las fases II y IV de la maniobra (periodo de sostén de la presión que incrementa de manera transitoria las cifras de presión arterial y de la presión de pulso con taquicardia).

Al liberar la presión, los ruidos deben desaparecer brevemente para escucharse nuevamente en la sobreestimulación, esta vez un poco más intensos con disminución discreta de la frecuencia cardiaca; una respuesta que debe ser considerada como variante normal, es la auscultación de los ruidos sólo en la fase IV.

Varios estudios han establecido los siguientes hallazgos como patológicos:

                  a) Respuesta de onda cuadrada que se caracteriza por ausencia de las fases III y IV, es decir, existe un aumento de presión y los cambios que ocurren en la fase II. Estos cambios se mantienen en la liberación de la presión (no hay fase III) y no se observa la fase de sobreestimulación.

                  b) La ausencia de sobreestimulación en la cual las fases I a III son normales, pero no hay de manera posterior, incremento de la presión arterial, de la presión de pulso y la bradicardia.

                 c) Reducción de la amplitud cuando las fases II y IV están ausentes con reducción de la amplitud de pulso en las fases II y III donde, además, la recuperación de las cifras a sus basales (presión arterial, presión de pulso y frecuencia cardiaca) es más tardía.

La respuesta del tipo ausencia de sobreestimulación se presenta en los casos de insuficiencia cardiaca leve o inicial, pero también cuando un paciente es tratado con hipotensores del tipo bloqueadores alfa adrenérgicos.

La respuesta de onda cuadrada refleja de manera muy sensible, la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, pero deberá hacerse un diagnóstico diferencial de estenosis mitral severa y/o pericarditis constrictiva.

Un enfisema pulmonar o hipertensión arterial pulmonar severa darán una respuesta tipo reducción de la amplitud.

La maniobra de Valsalva permite diferenciar la presencia de hipertensión arterial pulmonar (HAP) de origen vascular pulmonar, de la debida a una enfermedad de las cavidades izquierdas del corazón.

Una respuesta del tipo reducción de la amplitud implica la presencia de HAP; si se analiza la fase II de la maniobra de Valsalva, se puede clasificar en respuesta normal (cuando los ruidos de Korotkoff persisten, menos de tres latidos), intermedia (cuando se auscultan más de cuatro latidos, pero por menos de 10 segundos) y respuesta de onda cuadrada (cuando la duración de los latidos es por más de 10 segundos).

Una respuesta de tipo intermedia con patrón de reducción de la amplitud, se identifica con una gran sensibilidad y especificidad de la hipertensión arterial pulmonar de origen vascular pulmonar, mientras que la presencia de la respuesta de onda cuadrada se asocia a una presión de enclavamiento pulmonar mayor de 15 mmHg, identificando que el origen de la hipertensión vascular pulmonar es consecuencia de daño en las cavidades izquierdas.

La realización de la maniobra de Valsalva que implica de 30 a 60 segundos adicionales al tiempo dedicado a la exploración física es una herramienta poco utilizada y casi olvidada, pero ayuda a diferenciar el origen de la disnea y hace más eficaz la atención de un paciente.

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