Reflexiones sobre el manejo de la Ventilación Mecánica en el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)3 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Te has preguntado al lado de la cama del paciente ¿qué monitoreo es mejor que otro o es más confiable en un paciente en VM por SDRA? ¿La medición de la presión intraabdominal (PIA) ocupa algún lugar en el monitoreo de estos pacientes?

Se aconseja ventilar a los pacientes con SDRA usar volúmenes tidal o corriente (Vt) bajos de acuerdo a su peso corporal ideal y niveles moderados de Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP) para limitar la injuria inducida por el ventilador (VILI). Sin embargo, Amato y col. (N Engl J Med. 2015;372(8):747–55) demostró que la Driving Pressure (DP) y no el Vt ni la PEEP fue la variable que mejor se correlacionó con la sobrevida. 

La DP es la diferencia entre la presión en la vía aérea al final de la inspiración (Presión Plateau: Ppl) y la PEEP.  La compliance estática del sistema respiratorio (Csr) es la relación entre el Vt y la DP. Por lo tanto, la DP es la relación entre el Vt y Csr del paciente. Por lo tanto, la DP representa el Vt corregido por la Csr del paciente y si usamos la DP como un límite seguro puede ser una mejor forma de ajustar el Vt con el objetivo de reducir la deformación o estiramiento cíclico o dinámico durante la VM.

Se ha encontrado una asociación entre DP elevadas y mayor reducción en el engrosamiento diafragmático valorado por ultrasonido. (Goligher EC et al. Lancet. 2016;387(10030):1856–66). 

Elevadas DP están fuertemente asociadas con mayor mortalidad. Sin embargo, límites de seguridad de DP no han sido bien identificados y los valores de corte varían entre 14 y 18 cmH2O.

Uno de los problemas cuando seteamos el ventilador en los pacientes con SDRA es el incremento de la poscarga del ventrículo derecho (VD), la cual se relaciona con el des reclutamiento y sobre distensión y ha sido reportado como un factor independiente de mal pronóstico. Además, la hipercapnia permisiva que surge de la ventilación protectora en algunos pacientes provoca aumento de la resistencia vascular pulmonar y disfunción del ventrículo derecho (VD). La regurgitación tricuspídea frecuentemente observada nos permite por un lado, calcular la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) y por otro, es un factor de riesgo del desarrollo de Injuria Renal Aguda.

Se demostró a nivel experimental y clínico que el poder mecánico aplicado cíclicamente a los pulmones provoca VILI. El poder mecánico es la energía aplicada en cada ciclo respiratorio y debemos cuantificarla teniendo en cuenta variables dinámicas como la frecuencia respiratoria, flujo inspiratorio (velocidad y características) y presión pico.

Podemos observar que son varias las variables que debemos monitorear, más allá de las variables estáticas y dinámicas producidas por la VM, debemos monitorear la presencia de Cor Pulmonale Agudo, definido como falla sistólica del VD, la cual debe ser confirmada por dilatación del VD y aumento de la PSAP. Además, debemos valorar la relación TAPSE/PSAP la cual nos habla del acople ventrículo arterial derecho. El TAPSE, movimiento sistólico del anillo tricuspídeo representa la elastancia sistólica y la PSAP a la elastancia arterial. Valores anormales en el acople ventrículo arterial derecho incrementa la mortalidad del paciente con SDRA en VM y tiene valor pronóstico a largo plazo.

Obviamente que todo paciente en VM por SDRA debe monitorearse de manera continua la presión intraabdominal ya que la presencia de hipertensión intraabdominal (HIA) hace que se comporta la cavidad abdominal como un sistema hidráulico, repercutiendo en la presión pleural y presión intracraneal. 

Te has preguntado al lado de la cama del paciente ¿qué monitoreo es mejor que otro o es más confiable en un paciente en VM por SDRA? ¿La medición de la presión intraabdominal (PIA) ocupa algún lugar en el monitoreo de estos pacientes?

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