Tasa de Filtrado Glomerular y Albuminuria4 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) más allá de reducir la glucemia, cuando son usados para tratar a pacientes con o sin diabetes que tienen proteinuria y reducción de la función renal han demostrado tener un valor agregado.

Varios mecanismos han sido propuestos para explicar los efectos renoprotectores de los inhibidores del SGLT2 incluyendo reducción de la presión dentro del capilar glomerular, protegiendo así a los podocitos glomerulares, los cuales son el objetivo de la mayoría de las enfermedades renales que cursan con proteinuria.

La reducción de la presión glomerular pareciera ser mediada por la constricción de las arteriolas aferentes, pequeños vasos que representan la microcirculación glomerular ofreciendo grandes cantidades de sangre de la circulación periférica.

Los glomérulos, “obreros del riñón” filtran 180 litros de sangre por día en los sujetos sanos, sin embargo pequeñas cantidades de albúmina aparecen en orina.  La cantidad de proteínas en orina depende de la selectiva permeabilidad de la barrera glomerular.

Las enfermedades que reducen la superficie de los capilares glomerulares disponible para la filtración o que alteran la permeabilidad intrínseca de las paredes capilares pueden reducir la tasa de filtrado glomerular (TFG). Aunque los mecanismos compensatorios más allá del glomérulo mantienen el balance glomérulo-tubular y regulación de fluidos y electrolitos y balance ácido base a niveles fisiológicos, pequeñas reducciones en la TFG se asocian con incremento en la morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular y reducción de la sobrevida en general.

La albuminuria, otra manifestación de la enfermedad que afecta la pared de los capilares glomerulares por alteración de su selectiva permeabilidad, esta asociada también a mayor morbilidad y mortalidad aún cuando los niveles de albuminuria no se consideren patológicos y aun en ausencia de hipertensión y diabetes. 

Los capilares de cada uno de los glomérulos poseen una estructura histológica de filtración. Cada estructura posee tres capas: la capa endotelial presenta fenestraciones especializadas en contacto con la luz capilar, una membrana basal (MBG) constituida por una matriz extracelular que contiene colágeno tipo IV, laminina-521 y nidogeno así como proteoglycanos sulfatados y los podocitos que cubren la superficie externa de la MBG, envolviendo estrechamente los capilares glomerulares a través de extensiones (pies de podocitos). Los pies de podocitos están unidos por diafragmas o hendiduras, llamados diafragmas 20. Los pies de los podocitos están firmemente Unidos a la MBG por varias proteínas que provocan adherencia entre las células y matriz.

La estructura intrincada de los podocitos permite la ultrafiltración de grandes volúmenes de fluidos y pequeños solutos necesaria para clarear o eliminar sustancias tóxicas mientras que la albumina y la mayoría de las proteínas plasmáticas son retenidas en la sangre.

Cuando los podocitos son injuriados, adoptan una arquitectura mas simplificada y las hendiduras diafragmáticas están muy reducidas se produce una disminución del área de filtración con reducción de la TFG de agua y pequeños solutos.

Concomitante, los “contrafrentes” de los podocitos se reducen y la fuerza compresiva de la MBG disminuye, lo cual incrementa la permeabilidad a la albumina. Esto explica como la TFG puede reducirse mientras la permeabilidad a la albumina se incrementa.

La TFG es parcialmente sostenida por contracción de la arteriola eferente (AE) lo cual provoca efectos deletéreos que superan los beneficios de mantener la TFG. El incremento de la presión capilar no puede ser contrarrestado por los podocitos defectuosos, aumentando así la proteinuria y potencialmente provocando mayor injuria. Mantener la TFG mientras el área de filtración drásticamente disminuye incrementa el fluido local exponiendo a los podocitos a fuerzas de stress, mayor perdida de los mismos, así como a mayor esclerosis glomerular.

Cuando bloqueamos la constricción de la arteriola eferente vía Angiotensina II por bloqueo del sistema renina-angiotensina es la clave o fundamentos de la terapia anti-proteinuria limitando la injuria progresiva de los podocitos en las enfermedades renales en pacientes diabéticos y no diabéticos.

Sin embargo, la hiperfiltración también ocurre a partir de la perdida de la regulación de la arteriola aferente.

Los inhibidores de la SGLT2 (Glifozinas) impiden la hiperfiltración a través de la constricción de la AA y así, reducen la progresión de la enfermedad renal crónica, en pacientes diabéticos y no diabéticos. Los inhibidores de la SGLT2 reducen la reabsorción de glucosa y sodio en el túbulo proximal, lo cual reestablece la oferta de sodio a la macula densa corrigiendo la hiperfiltración a través del feedback tubuloglomerular y vasoconstricción de la AA.

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) más allá de reducir la glucemia, cuando son usados para tratar a pacientes con o sin diabetes que tienen proteinuria y reducción de la función renal han demostrado tener un valor agregado.

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