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¡Un manojo de ideas! Asincronías entre el Ventilador y el Paciente

“Cómo aprender a bailar el tango” Los pacientes ventilados por más de 24 hs tienen una elevada incidencia de asincronías durante la ventilación mecánica (VM).
Las asincronías se presentan cuando las diferentes fases de ventilar ofrecidas por parte del ventilador NO concuerdan con las del paciente. Para satisfacer las demandas del paciente, el tiempo inspiratorio y entrega de gas debe coincidir lo más posible con el tiempo neural del paciente.
Las asincronías más frecuente son los esfuerzos inspiratorios inefectivos, seguidos por el doble disparo del ventilador.
Independientemente del modo ventilatorio, el seteo del flujo inspiratorio, presión en la vía aérea, ventilación minuto y rise time, así como los criterios para finalizar la inspiración pueden tener importantes efectos sobre la generación de asincronías.
El disparo inefectivo es definido cuando el esfuerzo muscular inspiratorio no es seguido por una entrega de aire por parte del ventilador. El paciente intenta iniciar una inspiración pero no logra alcanzar el “umbral de sensibilidad” para que el ventilador se dé cuenta lo que el paciente quiere y le entregue el aire.
El esfuerzo del paciente se caracteriza por un incremento en la presión transdiafragmática (reducción de la presión esofágica e incremento de la presión gástrica) y/o actividad eléctrica diafragmática (AEdiaf).
El disparo inefectivo provoca que la frecuencia respiratoria del paciente sea más alta que la frecuencia del ventilador.
Las curvas del ventilador muestran esfuerzos inspiratorios inefectivos como reducción en la presión de la vía aérea asociados con incrementos simultáneos en la curva de flujo.

Figura 1: Registros de Curvas de Flujo y Presión en la vía aérea en dos pacientes, uno de ellos (A) bajo ventilación controlada por volumen y el otro (B) ventilado con Presión de Soporte. Los esfuerzos inspiratorios inefectivos están presentes durante los períodos espiratorios (flechas). La frecuencia respiratoria del paciente no coincide con la frecuencia del ventilador. Time: tiempo. Flow: Flujo. Paw: Presión en la Vía Aérea.

La mayoría de los esfuerzos inefectivos son detectados durante la espiración mecánica, sin embargo pueden también ocurrir durante la inspiración, caracterizados por un abrupto incremento en el flujo inspiratorio durante la presión de soporte (PS) o una reducción abrupta en la curva de presión durante la ventilación controlada por volumen que falla en disparar una adicional ventilación.
El “doble disparo” consiste en un esfuerzo inspiratorio sostenido que persiste más allá del tiempo inspiratorio ventilatorio, cesación del flujo inspiratorio o el comienzo de la espiración del ventilador y en consecuencia se dispara un segundo ciclo del ventilador, el cual puede ser seguido o no de una corta espiración, donde parte o todo el volumen del primer ciclo es agregado al segundo ciclo. El volumen entregado acumulado durante dos ventilaciones sin una expiración normal es muy elevado y aún puede duplicar el volumen tidal o corriente (Vt) programado en la VCV (ventilación controlada por volumen). (Figura 2).

Figura 2: Curvas representativas del Flujo (Flow), Presión en la Vía Aérea (Paw) y Volumen (Volume) en un paciente con doble disparo, disparo reversa con doble disparo en ventilación controlada por presión (VCP), volumen (VCV. DT; doble disparo. PT: disparo del paciente. RT: disparo reversa. VC CMV: ventilación controlada por volumen con flujo constante.

Por lo tanto, el Vt elevado proveniente del doble disparo, puede provocar en hiperinflación y elevadas presiones transpulmonares provocando barotrauma, excesivo stress y deformación o estiramiento, incrementando la respuesta inflamatoria sistémica.

El disparo reversa (DR) es una asincronía poco reconocida en la cual, las insuflaciones provocadas por el ventilador disparan la contracción muscular diafragmática a través de la activación del centro respiratorio del paciente en respuesta a la insuflación pasiva de los pulmones. Se demostró que las ventilaciones mandadas por el ventilador pueden asociarse con actividad electromiográfica fásica tardía en durante la inspiración acercándose el Vt entregado al Vt espontáneo del paciente. Cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente comienza tardíamente en la fase inspiratoria, el flujo resultante del ventilador paradójicamente se hace ascendente y el esfuerzo inspiratorio continua en la fase espiratoria, pudiendo llegar a producir un doble disparo.
Durante el DR el esfuerzo inspiratorio del paciente comienza después y usualmente persiste más allá de la ventilación ofrecida por el ventilador. Debido a que los músculos inspiratorios se mantienen activos al comienzo de la inspiración impidiendo al resorte elástico del sistema respiratorio funcione adecuadamente provocando un pico flujo espiratorio marcadamente reducido.
Cuando el esfuerzo del paciente es lo suficientemente profundo y prolongado, la reducción de la presión en la vía aérea puede disparar una segunda ventilación con un mínimo o nulo tiempo espiratorio (Figura 2).

. Los tiempos inspiratorios cortos y Vt bajos recomendados por la ventilación protectora puede incrementar el riesgo de Doble Disparo.
La Asincronía por Flujo Inspiratorio ocurre cuando el ventilador falla en alcanzar las demandas de flujo del paciente. La entrega de un flujo inadecuado es mas común cuando el set de flujo es inapropiadamente bajo o la combinación de un Vt y tiempo inspiratorio (Ti) no provocan un adecuado flujo durante la insuficiencia respiratoria aguda o cuando las demandas de flujo son elevadas y varían de respiración a respiración. Es más frecuente cunando la modalidad ventilatoria no permite modificar el flujo como la VCV (Figura 3).


Figura 3: Curvas de Flujo y Presión en la Vía Aérea en un paciente neurocrítico recibiendo ventilación mecánica con modo VCV, Casi todos los esfuerzos inspiratorios son asistidos por el ventilador (solo es necesario el esfuerzo para disparar el ventilador) , sin embargo podemos observarnos en la curva de presión reducción de la misma en algunos ciclos debido a que persiste el esfuerzo inspiratorio durante la inspiración. El paciente tiene elevada demanda ventilatoria donde el flujo ofrecido por el ventilador es insuficiente para cumplir con ella. El modo VCV el flujo se mantiene constante.

Es importante identificar esta asincronía en los pacientes con ventilación protectora ya que vigorosos esfuerzos inspiratorios pueden promover edema pulmonar al incrementar el gradiente de presión transvascular y reclutamiento periódico asociado con “flujo pendular” (redistribución del volumen pulmonar) y consecuente sobre distensión pulmonar regional.
La asincronía de Ciclo o la asincronía de finalización usualmente ocurre cuando hay una diferencia entre el Ti del paciente (tiempo neural) y el Ti seteado en el ventilador.
Prematuro o ciclo corto ocurre cuando el tiempo neural es mayor que el Ti del ventilador. El ventilador ceso en su entrega de flujo, pero el esfuerzo inspiratorio del paciente continua. Si el esfuerzo del paciente excede el umbral de disparo, este puede activar otro ciclo respiratorio, generando un segundo disparo.
Prolongado ciclado ocurre cuando el paciente inicia la exhalación mientras que el ventilador aún sigue aportando flujo inspiratorio. En las curvas es fácil visualizar un pico agudo en la curva de presión producida por el reclutamiento de los músculos espiratorios como una respuesta intrínseca a la excesiva carga muscular, el cual puede ser confirmado palpando el esfuerzo muscular abdominal. Existen ventiladores modernos que permiten una exhalación activa durante la fase inspiratoria en cao que el paciente haga un esfuerzo espiratoria.
En el caso Asincronía por Flujo Inspiratorio inadecuado nuestra acción es incrementar el Flujo Inspiratrio, reducir el drive respiratorio, valorar si la analgesia es la adecuada y chequear si el paciente sufre disnea.
En el caso de Asincronía por duración en el Ciclo, chequear el ciclado en Presión de Soporte (PS), si tenemos acceso usemos modos proporcionales.
En el caso de Asincronía por Doble Disparo incrementar el Ti, intentar Presión de Soporte, Titular la finalización del Flujo para mejorar la sincronía o usar modos proporcionales. A veces debemos considerar relajantes musculares si el Vt es demasiado elevado , mayor de 8 ml/Kg en pacientes con SDRA o en pacientes con riesgo de desarrollar injuria pulmonar.
En el caso de Asincronía por Disparo Reverso reducir la sedación, chequear la frecuencia respiratoria, considerar relajantes musculares si el Vt es demasiado elevado (mayor de 8 ml/Kg) en el SDRA o en pacientes con factores de riesgo de desarrollar injuria pulmonar.

En el caso de Contracción de los Músculos Espiratorios debido a prolongado ciclo, reducir el Ti chequeando el ciclado y el Vt, chequear el confort del paciente
En el caso de Esfuerzos Inspiratorios inefectivos, chequear la sensibilidad del Trigger o Disparo y la posibilidad de atrapamiento aéreo (elevada frecuencia respiratoria o excesiva presión de soporte), contra balancear la autoPEEP con PEEP extrínseca, chequear presencia de disnea, considerar modos proporcionales.
En el caso de Auto Disparo chequear la sensibilidad de Disparo o Trigger, chequear fugas de aire o agua en el circuito de las mangueras del ventilador. Nunca dejar de revisar la válvula espiratoria en el caso del Neumograph.
En el caso de Contracción muscular durante la espiración, chequear por excesiva asistencia, chequear atrapamiento aéreo y autoPEEP
La Sedación es usada en combinación con Opioides para calmar el dolor, ofrecer confort en pacientes bajo ventilación mecánica. Los Opioides pueden ayudar a una mejor interacción debido a que reducen la espiración activa, además, afectan el centro respiratorio, reduciendo la percepción central de disnea y ansiedad.
Si resolvemos la asincronía, debemos continuar estrechamente al paciente y reevaluar la interacción entre el paciente y el ventilador. 

Quien lo debe hacer? TODO EL EQUIPO PROFESIONAL debe hacerlo. Debe hacerse un Check List consensuado POR TODOS para vigilar cómo bailan el tango, el ventilador con el paciente. Debemos asegurarnos que cada esfuerzo inspiratorio del paciente sea seguido de una ventilación, Siempre debemos asegurarnos que el paciente no sufra disnea por una baja y/o inadecuada asistencia.
El clásico cuadro de severa asincronía paciente-ventilador incluye diaforesis, aleteo nasal, taquicardia, taquipnea, actividad de músculos accesorios, paradoja abdominal y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares.
Pensamos de inmediato en la posibilidad de dolor, disnea, delirio, ansiedad, inapropiado seteo del ventilador o una severa enfermedad no resuelta (acidemia metabólica severa en el contexto de una Insuficiencia Respiratoria Aguda). Decimos a menudo el “paciente lucha contra el ventilador” provocada esta lucha por un disbalance entre los esfuerzos respiratorios del paciente y las ventilaciones entregadas por el ventilador.
El soporte ventilatorio debe adaptarse y ser sincronizado con el drive neurológico respiratorio. Cuando las cargas al trabajo de la bomba muscular se incrementan, la disnea aparece. La disnea comienza con una alteración fisiológica que altera la función de la bomba respiratoria vía estimulación de los receptores aferentes como los quimiorreceptores y receptores de la pared torácica y pulmonares. Mecanismos adicionales, incluyen descargas corolarias, las cuales involucran mensajes neurales provenientes de la corteza sensitiva y motora. La intensidad de estas descargas se correlaciona con el incremento del output neural de los músculos ventilatorios. Este fenómeno llamado disociación neuro ventilatoria, el cual altera la bomba ventilatoria, tiene un efecto directo sobre la disnea, refleja un disbalance entre las señales neurológicas y la respuesta del sistema respiratorio.
En el paciente crítico bajo ventilación mecánica, muchos son los factores que contribuyen a la disnea, el más importante es la sensación “de hambre de aire” y el incremento en el trabajo/esfuerzo respiratorio. Es frecuente que la disnea se deba a que el flujo ofrecido sea insuficiente para suplir las demandas de flujo que usualmente suceden en la Insuficiencia Respiratoria Aguda. Cuando las demandas de flujo son elevadas y difieren de respiración en respiración, el malestar y la disnea aparecen a menudo cuando el flujo aportado es inapropiado bajo.
El disbalance del flujo inspiratorio es más común cuando seteamos el ventilador con un flujo constante que cuando el flujo varía con el esfuerzo (Variable dependiente: presión)
Cuando la disnea se asocia a vigorosas contracciones diafragmáticas en modos controlados por presión, la variable presión en la vía aérea se sincroniza con vigorosos esfuerzos inspiratorios del paciente estableciendo cambios peligrosos en la presión transpulmonar.
Imágenes funcionales sobre la disnea y hambre de aire han mostrado que la percepción de la disnea involucra al sistema límbico y su activación puede alterar la dimensión afectiva del dolor, memoria o emociones, lo cual puede conducir a severos traumas psicológicos. Las alteraciones cognitivas producidas en los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Críticos (UCC) es desconocida en general por nosotros, los profesionales que atendemos a los pacientes y tampoco hay mucha investigación al respecto. Es tan importante chequear si el paciente tiene dolor como si tiene disnea.
El confort del paciente mejora más si sabemos ajustar el seteo del ventilador vs incrementar la sedación.
Una menor asistencia ventilatoria provoca menos hiperinflación y menos esfuerzos inspiratorios inefectivos, pero más disnea y mayor actividad de los músculos respiratorios, por el contrario, la asistencia exagerada, incrementa los esfuerzos inefectivos y la hiperinflación, pero reduce la actividad de los músculos respiratorios y la disnea.
Dos modos de soporte parcial de la ventilación están disponibles por más de 20 años, la ventilación asistida proporcional (PAV) y la ventilación asistida ajusta neuralmente (NAVA)
EL PAV consiste en que el flujo inspiratorio comienza cuando el flujo inspiratorio del paciente comienza y se detiene cuando el flujo del paciente finaliza.
EL NAVA es un modo activado neuralmente, utiliza un especial tubo nasogástrico con sensores eléctricos cerca del diafragma para detectar señales de la AEdiafrag. El flujo se inicia con el incremento de la señal de la AEdiaf y finaliza cuando se reduce la señal de la AEdiaf.

Aunque estos modos han demostrado mejorar la sincronía no han logrado mejorar el pronóstico, los días de ventilación mecánica, delirio o alteraciones cognitivas. Las asincronías se asocian a un peor pronóstico. Ya no el futuro, el presente teniendo como aliado la medicina de precisión y el big data se han desarrollado programas para no solo la detección precoz de las asincronías sino también para su prevención.

doPi

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