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¡Un manojo de ideas! sobre la “Driving Pressure”

Actualmente se aconseja ventilar a los pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) usar volúmenes tidal o corriente (Vt) bajos de acuerdo a su peso corporal ideal y niveles elevados de (PEEP) Presión Positiva al Final de la Espiración para limitar la injuria inducida por el ventilador (VILI). Sin embargo, Amato y col. (Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747–55) demostró que la Driving Pressure (DP) y no el Vt ni la PEEP fue la variable que mejor se correlacionó con la sobrevida.

Debemos tener en cuenta que los pacientes bajo ventilación mecánica (VM) con respiración espontanea la DP puede subestimar la real presión de distensión del sistema respiratorio y nos puede llevar a sacar conclusiones erróneas. De allí que cuando valoramos la DP debe hacerse en pacientes en VM controlada.

Hace 20 años Amato y col (Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho
G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory Distress syndrome. N Engl J Med. 1998;338(6):347–54.) demostró reducción de la mortalidad usando una estrategia ventilatoria basada en mantener bajas presiones de driving inspiratorias (menor de 20 cmH2O) usando bajos Vt y altos niveles de PEEP.

El concepto de usar bajos Vt se remonta al concepto del “baby lung”, es decir fisiológicamente son pulmones pequeños y no pulmones rigidos como se pensaba previamente. (Gattinoni L, Pesenti A. The concept of “baby lung”. Intensive Care Med.2005;31(6):776–84). En el trabajo original de Gatinoni (Gattinoni L, Pesenti A, Bombino M, Baglioni S, Rivolta M, Rossi F, Rossi G,Fumagalli R, Marcolin R, Mascheroni D, et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange, and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology. 1988;69(6):824–32) demostró que la oxigenación y shunt se correlaciona con el volumen pulmonar NO aireado residual, la compliance pulmonar estática se correlacionaba fuertemente con el volumen pulmonar aireado residual, el volumen del “baby lung”.

La DP es la diferencia entre la presión en la vía aérea al final de la inspiración (Presión Plateau: Ppl) y la PEEP. La compliance estática del sistema respiratorio (Csr) es la relación entre el Vt y la DP. Por lo tanto, la DP es la relación entre el Vt y Csr del paciente. Por lo tanto, la DP representa el Vt corregido por la Csr del paciente y si usamos la DP como un límite seguro puede ser una mejor forma de ajustar el Vt con el objetivo de reducir la deformación o estiramiento cíclico o dinámico durante la VM.

La DP transpulmonar resulta de la DP entre la Ppl – PEEP y la DP esofágica: Ppl esofágica – P esofágica al final de la espiración tal vez sería más confiable para titular la ventilación mecánica.

Presión en la vía aérea (Pao) y presión esofágica (Peso) en un paciente con SDRA provocado por una neumonía bajo VM controlada con un Vt (6 ml(Kg) y un Vt (12 ml/Kg) peso corporal ideal y similares valores de PEEP. Ambas DP, la de la vía aérea y la transpulmonar se incrementan cuando usamos Vt más elevados.

La DP mayor de 15 cm de H2O se relaciona con stress pulmonar al igual que DP transpulmonar mayor a 11.5 cm H2O.

Uno de los problemas cuando seteamos el ventilador en los pacientes con SDRA es el incremento de la pos carga del ventrículo derecho (VD), la cual se relaciona con el des reclutamiento y sobre distensión y ha sido reportado como un factor independiente de mal pronóstico.

Pacientes con DP mayor de 18 cmH2O, una PaO2/FiO2 menor de 150 mmHg y una PaCO2 mayor de 48 mmHg tienen más chance de promover Cor Pulmonar Agudo en pacientes con SDRA causado por neumonía.

Se ha encontrado una asociación entre DP elevadas y mayor reducción en el engrosamiento diafragmático valorado por ultrasonido. (Goligher EC, Ferguson ND, Brochard LJ. Clinical challenges in mechanical ventilation. Lancet. 2016;387(10030):1856–66)

Elevadas DP están fuertemente asociadas con mayor mortalidad. Sin embargo, límites de seguridad de DP no han sido bien identificados y los valores de corte varían entre 14 y 18 cmH2O.

No hay estudios prospectivos utilizando la DP como objetivo cuando seteamos el ventilador. Por lo tanto, se sugiere usar la DP como un complemento y no como un sustituto del valor del Vt. Es aconsejable mantener Vt a 6-8 ml/Kg de acuerdo al peso corporal ideal, controlando la DP a 15 cm H2O, NO como objetivo sino como un límite de seguridad.

Probablemente la mayoría de los pacientes sin SDRA presentan una DP menor de 10 cm H2O, reflejando una Csr normal o casi normal.

Pacientes con SDRA moderado a severo u otras enfermedades restrictivas (edema pulmonar, derrame pleural de magnitud, enfermedad intersticial, fibrosis etc) una DP mayor de 10 cm H2O puede reflejar tanto una reducción de la Csr o un inapropiado seteo del ventilador.

La DP puede ser una herramienta útil para setear la PEEP. Independientemente de la estrategia usada para setear la PEEP, los cambios en los niveles de PEEP deben valorarse de acuerdo al impacto sobre la DP como otras variables, intercambio gaseoso, hemodinamia.

Una reducción de la DP luego de incrementar la PEEP necesariamente refleja reclutamiento y una reducción de la deformación o estiramiento cíclico.

Contrariamente, un incremento de la DP al aumentar la PEEP nos sugiere un pulmón no reclutable, en el cual, la sobre distensión prevalece sobre el reclutamiento.

Si luego de optimizar la PEEP, la DP se mantiene por encima de 15 cmH2O se sugiere reducir el Vt por debajo de 6 ml/Kg por peso corporal ideal.

Se aconseja medir la Presión Esofágica para medir la DP transpulmonar.

Recordemos que la DP representa el estiramiento o deformación cíclica en el cual el parénquima pulmonar está sujeto en cada ciclo ventilatorio.

Guiarnos por la DP es una forma fisiológica de ajustar el Vt al tamaño pulmonar residual (Compliance del Sistema Respiratorio) del paciente. Recordemos que la DP es solamente una de las muchas variables involucradas en el poder mecánico o energía aplicada al parénquima pulmonar. El Vt, Flujo y Frecuencia Respiratoria han sido también identificadas como causas de VILI.

doPi

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