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¿Qué es la capnografía?

Es el sensado del CO2 exhalado, al fin de la espiración. Midiendo la CO2 de fin de espiración se pueden obtener gran cantidad de datos.

Aplicaciones de la Capnografía

  • Detectar intubación esofágica.
  • Detectar situación traqueal de tubos gástricos / enterales.
  • Desconexión del paciente de VM.
  • Predicción de supervivencia a maniobras de RCP.
  • Evitar análisis de gases en sangre en situaciones específicas.
  • Detectar cambios en el espacio muerto.
  • Ayuda a identificar el fin de la espiración en curvas hemodinámicas.
  • Identificar vaciado alveolar (por ejemplo, en casos de terapia con broncodilatadores).
  • Identificar fugas del sistema de mangueras.
  • Identificar intentos de disparo en pacientes paralizados.

Características del capnograma normal

A-B = Línea de base, fase inspiratoria;
B-C = Comienzo de la espiración, ventilación del espacio muerto;
C-D = Meseta o “plateau” espiratoria;
D = Concentración final espiratoria, ETCO2;
D-E = Comienzo de la fase inspiratoria.

El volumen tidal o volumen corriente es la cantidad de gas que un individuo inhala y exhala durante cada ciclo respiratorio. La cantidad de CO2 que este individuo inhala durante la inspiración es 0, ya que la cantidad de CO2 en el aire es igualmente despreciable. El dióxido de carbono solo está presente en el gas espirado, y éste es transportado a los pulmones a través de la circulación venosa, como resultado de la respiración o del metabolismo celular.

El capnograma se refiere al CO2 del aire espirado que viene del alveolo, por tanto, la onda del capnograma se inicia al comienzo de la espiración (B), subiendo de forma abrupta hasta que todo el gas alveolar se mezcla con el gas contenido en el espacio muerto y que no contiene CO2 (B-C). A continuación la curva adquiere una forma linear o zona denominada “plateau” (C-D) y que representa el equilibrio entre el CO2 del alveolo con el del gas contenido en el espacio muerto, que no tiene CO2, el extremo final de esta meseta o plateau (D) corresponde a la PCO2 al final de la espiración o ETCO2. En este punto la espiración finaliza y comienza la inspiración cayendo los niveles de CO2 otra vez a 0.
¿Qué es la PCO2 alvolar (PACO2)?
El dióxido de carbono es el producto del metabolismo celular. Su producción aumenta o disminuye dependiendo de distintas condiciones clínicas.

Causas de aumento de producción CO2

• Aumento actividad muscular
• Fiebre
• Sepsis
• Hipertiroidismo

Causas de disminución de producción CO2

• Disminución actividad muscular
• Hipotermia
• Shock hipovolémico
• Hipotiroidismo

El dióxido de carbono se transporta desde las células a los pulmones por la sangre venosa, en su mayor parte en forma de bicarbonato (HCO3) y en pequeñas cantidades disuelto en el plasma y unido a la hemoglobina. En un adulto sano, la PCO2 normal de la sangre venosa mixta (PvO2) es de 45-50 mmHg. El CO2 se difunde en los pulmones desde los capilares pulmonares hacia los alveolos. El contenido venoso de CO2 es dependiente del flujo sanguíneo al alveolo, mientras que el contenido y por lo tanto la PCO2 arterial (PaCO2) es una función casi directa de la ventilación alveolar. La PvCO2 es sólo 5-10 mmHg superior a la PaCO2.

• La PCO2 alveolar (PACO2), es decir, la concentración de dióxido de carbono en el alveolo está determinado por el grado en el que el CO2 llega al alveolo y la velocidad o el grado en el que éste es eliminado.
• La cantidad de CO2 que tiene el alveolo está determinada por su producción y el flujo de sangre venosa del alveolo, es decir, su perfusión (Q). Por otra parte, su eliminación es una función casi directa de la ventilación alveolar (V).
• Por lo tanto, la PACO2 es el reflejo de la relación entre la ventilación y la perfusión: V / Q

En el caso en el que la ventilación alveolar iguale a la perfusión sanguínea pulmonar, la PACO2 es muy similar a la PaCO2, en estos casos los cambios en al PaCO2 son un reflejo casi exacto de los observados en la PACO2

Sin embargo, existen otros dos supuestos en los que no hay tal coincidencia, así, en aquellos casos en los que la ventilación es inapropiadamente alta con respecto a la perfusión, es decir existe un alto grado de “espacio muerto” (VD), la PACO2 es considerablemente inferior a la PaCO2. La PaO2 en estos casos refleja la magnitud del gradiente PaCO2 y ETCO2.

Finalmente, en aquellos casos en los que la ventilación disminuye en relación a la perfusión, la PACO2 se aproxima a los valores de la PCO2 de la sangre venosa, es decir de la PvCO2, y da como resultado una relación V/Q baja. Esto ocurre en aquellas situaciones clínicas en las que las vías aéreas o alveolares están enfermas o un aumento en la perfusión sanguínea pulmonar. En este caso predominan los alveolos con una relación V/Q muy pequeña.

La presión parcial de CO2 de fin de la espiración o ETCO2 es la cantidad de ese gas que abandona el alveolo al finalizar la espiración, siendo este el resultado de la mezcla total de gas que viene simultáneamente de millones de alveolos.
Los pulmones no son fisiológicamente homogéneos y por lo tanto la ETCO2 representa la media de la mezcla de todas las PaCO2 de los diferentes tipos de alveolos.
Cuando existe una función pulmonar normal, es decir, la relación V/Q es también normal, los valores de la PaCO2 y la ETCO2 son similares y sus cambios son paralelos o similares entre ellos.
Cuando existe un predominio en el pulmón de alveolos en los que la relación V/Q es alta, la ETCO2 va a ser considerablemente inferior a la PaCO2. En este caso la diferencia entre ambas es un reflejo de la cantidad de la ventilación del espacio muerto. Por lo tanto, una disminución o un aumento del espacio muerto, da como resultado una disminución o un aumento en la misma proporción de la diferencia o el gradiente entre ambas. De forma que si este permanece constante, aunque los valores absolutos de ambos no sean iguales, los cambios de la ETCO2 serán un reflejo de los de la PaCO2.
A veces la ETCO2 puede ser mayor que la PaO2, esto ocurre cuando en el pulmón hay un predominio de alveolos con relaciones V/Q muy bajas, sin embargo, esta posibilidad es muy poco frecuente.
Por lo tanto, la ETCO2 está determinada por el predominio de alveolos con una determinada relación V/Q, en otras palabras, desde el punto de vista teórico y fisiológico sería un monitor de la relación V/Q del pulmón.

La diferencia o gradiente “normal” entre PaCO2 y ETCO2

• Se denomina gradiente PaCO2-ETCO2 a la diferencia que existe entre la presión de CO2 arterial (PaCO2) y la presión de CO2 en el alveolo (ETCO2), que normalmente es de 1-5 mmHg. Esta pequeña diferencia es debida al pequeño espacio muerto que existe en condiciones normales.
• Esta diferencia es también un reflejo de que ese pulmón es fisiológicamante normal, en otras palabras, un gradiente pequeño PaCO2-ETCO2 indica normalidad.
• Hay una serie de situaciones clínicas diferentes en las que este gradiente significativamente aumenta o disminuye. Por ejemplo, un aumento significativo de este gradiente se produce en pacientes con aumentos de su espacio muerto, es decir, cuando hay un incremento entre la relación V/Q o una disminución en la perfusión relativa a la ventilación.

Aplicaciones Clínicas de la ETCO2

El error más frecuente en la interpretación clínica de la ETCO2, es pensar que esta es un fiel reflejo de la PaCO2, es decir, de la medida de la PaCO2 mediante una gasometría, siendo este extremo falso o al menos no totalmente verdadero ya que la ETCO2 tiene tres determinantes fundamentales:
a) La producción de CO2 y su transporte
b) La perfusión pulmonar
c) La ventilación

Una ETCO2 de 0 habitualmente significa que el paciente no está respirando, sin embargo, también puede ser el resultado de un mal funcionamiento del respirador o de una desconexión del mismo. Además, una intubación esofágica o una desconexión del tubo de muestreo también dan lecturas de 0.

La caída de los valores de la ETCO2 sugieren una producción disminuida de CO2, hipotermia por ejemplo, o una disminución en su transporte, un bajo gasto cardíaco. Un exceso de la ventilación alveolar, hiperventilación o un mal funcionamiento del ventilador también dan lecturas bajas de la ETCO2
Finalmente, un aumento de la ETCO2 puede ser el resultado de una producción excesiva de CO2, la hipertermia o sepsis, o una disminución de la ventilación alveolar, hiperventilación y/o mal funcionamiento del ventilador o una combinación de ambas.

Utilidad de la ETCO2 en la intubación

El CO2 es eliminado desde los pulmones durante la espiración por la vía aérea, no por el esófago (a menos que se hayan consumido grandes cantidades de bebidas carbonatadas). En base de esto, es fácil poder determinar la posición del tubo traqueal o tubos enterales utilizando el monitoreo de la ETCO2. Cuando la ubicación es traqueal, se obtiene curva de CO2 exhalada en el capnógrafo.

Si la intubación es esofágica, en el monitor se observa una fina línea plana de base, el mismo registro se obtiene si el paciente se desconecta del ventilador:

Detección de cambios en el Espacio Muerto

Normalmente, los niveles de PETCO2 correlacionan con la PaCO2 si la relación V/Q es óptima. La PETCO2 usualmente es 1 a 5 mmHg más baja que la PaCO2. La diferencia entre PaCO2 y PETCO2 se denomina gradiente PaCO2/PETCO2.
Normalmente si los niveles de PaCO2 aumentan, también lo hace la PETCO2. Si como ya se dijo, la relación PaCO2/PETCO2 se profundiza, estamos ante un caso de aumento del espacio muerto.

Cuando estamos, por ejemplo, ante un caso de tromboembolismo pulmonar, el flujo sanguíneo en los capilares pulmonares disminuye. El aire exhalado de alveolos pobremente perfundidos contiene muy bajas cantidades de CO2. Estos niveles reducidos de CO2 son detectados por el capnógrafo.

Dos pacientes con dificultad respiratoria y diagnóstico de sospecha de tromboembolismo pulmonar:

Evitar análisis del EAB

Cuando el gradiente PaCO2/PETCO2 es normal, la PaCO2 puede ser estimada por la PETCO2. Es importante establecer el gradiente con un EAB del paciente al comienzo y deberá repetirse si la condición respiratoria del paciente se deteriora.
Usar PETCO2 para estimar PaCO2 es útil también para medir simultáneamente volumen minuto espirado (VE). Si el VE y la PETCO2 permanecen constantes, el gradiente PaCO2/PETCO2 raramente variará. Si el VE cambia, es probable que la PETCO2 ya no sirva para estimar la PaCO2.
Reconocer esfuerzos ventilatorios espontáneos
En un paciente con sedación profunda o parálisis, uno de los principales signos de parálisis incompleta es la actividad diafragmática, y puede ser detectada por una melladura en la curva del capnograma.

Reconocimiento del vaciado alveolar

Onda de capnograma anormal que muestra terapia broncodilatadora inadecuada.

Predicción pronóstica en la RCP


CO2 exhalada, especialmente la PETCO2 es un indicador no invasivo del gasto cardíaco. Bajo gasto cardíaco, baja PETCO2. Si la PETCO2 es menor de 10 mmHg a los 20 minutos de las maniobras de reanimación, es un indicador de mal pronóstico y ayuda a tomar la decisión de suspender maniobras. A mejor PETCO2, más efectiva la RCP, por esto ponerse como objetivo PETCO2 mayores de 20 mmHg durante la RCP es una buena práctica.

Identificación del Fin de la Espiración en Curvas Hemodinámicas

Tendencias

Un aumento de la PETCO2 a lo largo del tiempo, puede ser debido a:

  • Una disminución de la frecuencia respiratoria,
  • Una disminución volumen corriente
  • Un aumento del metabolismo y del consumo de O2
  • Un rápido incremento de la temperatura corporal.

La disminución de la PETCO2 a lo largo del tiempo, puede ser debido a:

  • Un aumento de la frecuencia respiratoria
  • Un aumento del volumen corriente
  • Una disminución del metabolismo y por lo tanto del consumo de O2
  • Una disminución de la temperatura corporal

Una elevación de la línea basal de PETCO2 indica habitualmente reinhalación. Las causas más frecuentes de este evento son:

  • Defecto en la válvula espiratoria del ventilador o equipo de anestesia
  • Flujo inspiratorio inadecuado
  • Circuitos de reinhalación parciales
  • Tiempo espiratorios insuficientemente cortos. Tiempos inspiratorios demasiado largos.
  • Funcionamiento inadecuado del sistema de absorción de CO2 del equipo de anestesia.

La obstrucción del flujo de gas espirado tiene como expresión un cambio en la pendiente del extremo ascendente de la onda del capnograma. Las causas más frecuentes de este evento son:

  • Obstrucción del extremo espiratorio del circuito
  • Un cuerpo extraño en la vía aérea superior
  • Broncoespasmo
    -Secreciones en el TOT

La pérdida de aire por un fallo en el sello del tubo o cánula endotraqueal, o por fuga en el sistema, se constata porque la pendiente descendente de la meseta se mezcla con la parte descendente del capnograma. Las causas son:

  • Manguito del tubo endotraqueal o traqueostomía desinflado o pinchado
  • La vía aérea artificial es demasiado estrecha para el tamaño de la del paciente y éste presenta fuga peri tubo.

La Capnografía es el sensado del CO2 exhalado, al fin de la espiración. Midiendo la CO2 de fin de espiración se pueden obtener gran cantidad de datos.

doPi

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