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¿Cómo se encuentra ajustada la curva de la presión arterial medida invasivamente?

¿Está normalmente amortiguada? ¿Subamortiguada? ¿Sobreamortiguada? Sabemos que estos datos son importantes ya que una curva subamortiguada sobreestima la presión sistólica y subestima la diastólica, por ende la presión de pulso se encuentra erróneamente elevada. Curvas sobreamortiguadas subestiman la PA sistólica y sobreestiman la diastólica, arrojando presiones de pulso erróneamente bajas. (FCCS) Todo sistema de medición invasiva de presiones (cualquiera sea) consta de dos componentes fundamentales:

1. Frecuencia de resonancia

2. Amortiguación

El primero se refiere a las oscilaciones propias producidas por el sistema. La amortiguación se refiere a como el sistema atenúa el componente de resonancia.

Del balance de una óptima amortiguación es como la onda de presión será válida y representativa.

Es decir, si la amortiguación es inadecuadamente baja la curva resultante se aproximará a la frecuencia de resonancia y por tanto será picuda, es decir, subamortiguada (o lo mismo decir, poco amortiguada o “underdamping”). Cuando las tubuladuras son muy blandas, muy largas o de diámetro interno muy grande el sistema tendrá dificultades para amortiguar la frecuencia de resonancia y por tanto, en la práctica, es difícil de corregir (a menos que utilicemos tubuladuras más rígidas y cortas, de ahí que los set de medición de presiones consten generalmente de tubuladuras rígidas y de pequeño diámetro interno) Si la amortiguación es inadecuadamente alta la curva resultante se aproximará a la producida por la amortiguación y será por tanto anormalmente aplanada o lo mismo decir sobreamortiguada u “overdamping”. En estos casos debemos pensar que el sistema amortigua de más debido a coágulos, burbujas de aire, acodaduras de la tubuladura y estos son los puntos de intervención para corregir la curva. Describiremos con la prueba de la onda cuadrada (flush test) según PACEP.org como valorar la frecuencia de resonancia y la amortiguación de nuestro sistema de medición y como obtener una curva normalmente amortiguada, lo mismo que la comprobación mediante la prueba del manguito de la verdadera presión sistólica.

– La onda cuadrada producto del lavado rápido debe retornar rápidamente a la línea de base.
– Deberían aparecer uno o dos picos después de la onda cuadrada antes que aparezca la onda de TA.


# esto evalúa la frecuencia de resonancia del sistema

– El segundo pico debe ser menor de 1/3 de la altura del primer pico

– El segundo pico debe ser menor de 1/3 de la altura del primer pico
– Nótese más de dos picos al terminar el lavado
– Nótese que la altura del segundo pico es casi igual que la del primero
– El sistema está subamortiguado. Sobreestima la TA sistólica y subestima la TA diastólica.

– Nótese la ausencia de picos post-lavado
– Nótese el descenso lento y gradual a la línea de base.
– El sistema está sobreamortiguado. Subestima la TA sistólica y sobreestima la TA diastólica.

TÉCNICA DE COMPROBACIÓN CON ESFIGMOMANÓMETRO

1. Observar la configuración de la onda arterial

2. Colocar un manguito de tensiómetro manual en la misma extremidad que el catéter de la arteria radial o dorsal del pie e inflarlo. La configuración de la onda arterial se aplana cuando se infla el manguito del tensiómetro manual.

3. Liberar lentamente la presión del manguito hasta volver a observar la primera evidencia de configuración de onda pulsátil, momento en el cual se controla la presión en el esfigmomanómetro. Esta presión del esfigmomanómetro es la presión arterial sistólica verdadera. En este ejemplo la presión sistólica es de 120 mm/Hg.

AMORTIGUACIÓN ÓPTIMA

CURVA SOBREAMORTIGUADA

CURVA SUBAMORTIGUADA

Se realizarán los ajustes que sean necesarios para que la curva de PA sea adecuada.

¿En estados de shock con requerimiento de vasopresores, es la presión arterial media medida en la arteria radial un buen parámetro sustituto de presión arterial central? Si bien al alejarnos del nivel central la onda de reflexión sistólica produce presiones sistólicas más altas y diastólicas más bajas, la base se hace más angosta, y por tanto, la presión arterial media se mantiene correlacionada entre arterias periféricas (ej. arterial radial) y arterias centrales (ej. arteria femoral). De acuerdo a esto, sería indistinta la elección del sitio de cateterización y por comodidad sería más sencillo canular la arteria radial. Sin embargo, al aumentar el tenor de catecolaminas (endógenas o exógenas) en el shock, además de producirse vasoconstricción de los vasos de resistencia se produce vasoconstricción de los vasos de capacitancia y siendo así, la presión arterial en la arteria radial (sistólica y media) tendería a subestimar la presión arterial media en la arteria femoral, con el riesgo de exceso de utilización de catecolaminas exógenas. Se ha visto que con la canalización femoral se disminuyen las dosis de vasopresores por subestimación en la arterial radial. El trabajo que comprobó esto es el de Dorman et al, Crit Care Med 1998; 26: 1646-1649). El trabajo de Mignini et al, Critical Care 2006, 10:R43, no encontró diferencias entre la arteria femoral y radial. (Aunque algunas mediciones pareadas la diferencia fue de 15 mm Hg). Más recientemente, Gallucio y cols. en su trabajo Femoral-radial arterial pressure gradients in critically ill patients, Crit Care Resusc 2009; 11(1): 34-8, encontraron una diferencia sistemática en la TAM entre la arteria radial y la arteria femoral (medidas simultáneamente con método PICCO). Concluye el mismo que cuando se utiliza la arteria femoral la medicación vasoactiva puede reducirse, disminuyendo los riesgos de efectos adversos serios. Como concepto, ante estos trabajos, podríamos decir que cuando el paciente requiere dosis moderadas o altas de catecolaminas exógenas (noradrenalina > 0.1 μg/kg/minuto o bien dopamina 10 μg/kg/minuto), es conveniente guiar las mismas con la presión arterial a nivel femoral (arteria central) y no radial (arteria periférica).

TEST DE ALLEN MODIFICADO Y POR SATUROMETRÍA

La posibilidad de isquemia de la mano después de cualquier intervención en la arteria radial ha hecho imperativa la constatación de la adecuación de la circulación arterial colateral cubital de la mano. Allen en 1929 fue el primero en describir este test pero no fijó un período de tiempo en el cual el test debiera ser considerado positivo. El test de Allen “modificado” consiste justamente en fijar tal período de tiempo. Sin embargo, no existe aún un criterio unánime para definir como positivo dicho test. Existen falsos positivos y falsos negativos y en eso tiene que ver la correcta ejecución técnica del test.

La arteria radial se localiza por palpación en la porción proximal y lateral de la muñeca y se comprime con tres dedos. La arteria cubital se localiza de manera similar en la porción proximal y medial de la muñeca y se comprime con tres dedos(A). Con ambas arterias comprimidas se solicita al paciente que abra y cierra la mano 10 veces hasta que la misma se blanquee. (En el paciente no colaborador puede abrirse y cerrarse la mano de manera pasiva con el mismo objetivo) (B y C). Posteriormente la mano se mantiene abierta, asegurando que la muñeca y los dedos no estén hiperextendidos. Se libera la presión sobre la arteria cubital y se registra el tiempo que tarda en aparecer la circulación palmar y especialmente en la primera falange y la eminencia tenar. (D)

Se considera un test de Allen positivo cuando se produce el relleno circulatorio en más de 6 segundos (variable en la literatura) y con esto, se contraindican las intervenciones sobre la arteria radial.


Test de Allen modificado

De acuerdo a la falta de unificación de puntos de corte para definir un test de Allen modificado positivo y a las posibilidades ciertas de falsos positivos y negativos del test es que se necesita algún otro método para asegurarnos que la colateralidad arterial cubital de la mano es adecuada. Es así como ha surgido el test de Allen por saturometría de pulso, que ha demostrado ser fiable, fácil de realizarse y de bajo costo. El test de Allen por saturometría consiste en colocar el sensor del oxímetro de pulso en la primera o segunda falange de la mano seleccionada. En este momento se registra la SpO2 de base. Se comprime con tres dedos la arteria radial y cubital como mencionamos anteriormente hasta que la lectura del saturómetro no sea registrada. En este momento se libera la presión en la arteria cubital y se registra entonces el tiempo que tarde en aparecer la saturación de pulso a su valor basal. Se considera positivo cuando tal valor aparece en más de 12 segundos y con esto, se contraindica la intervención en la arteria radial.

Como conclusión, podemos decir que la combinación del test de Allen modificado y por saturometría puede realizarse fácilmente para evaluar el flujo arterial de la mano. Cuando ambos test resultasen negativos (tomando como punto de corte < 12 segundos para ambos) podremos seleccionar de manera segura la arteria radial en cuestión para su canulación.

ARTEFACTOS DE LA CURVA DE PLETISMOGRAFÍA DE LA SATURACIÓN DE PULSO

Si analizamos dicha onda nos encontraremos con una curva similar (muy semejante) a la de la presión arterial. El reconocimiento de flujo sanguíneo por el sensor pletismográfico del oxímetro de pulso se debe a la emisión de luz por diodos. La pulsatilidad detectada resulta de la atenuación de ciclos de luz transmitidos o reflejados por los tejidos cuando se aplica el sensor. La absorción de luz por la hemoglobina en las arterias y arteriolas aumenta durante la sístole y disminuye durante la diástole, debido a la variación pulsátil del volumen sanguíneo y la masa de eritrocitos bajo el sensor. Respecto de la onda pletismográfica del saturómetro de pulso debemos asegurarnos de obtener una curva óptima y tener en cuenta los distorsionantes de la misma. Es importante, aunque parezca una obviedad, retirar el esmalte de uñas y valorar la perfusión, ambos factores limitantes para la obtención de una curva pletismográfica adecuada.

REFERENCIAS

1. FCCS: Fundamental Critical Care Support. Tercera edición en español. 2008.

2. Pulmonary Artery Catheter Education Project. Disponible en: http://pacep.org/.

3. Jubran A.: Pulse oximetry. Crit Care 1999, 3:R11–R17

4. Asif M, Sarkar P.: Three-Digit Allen’s Test. Ann Thorac Surg 2007;84:686-687

5. Johnson W, Cromartie III RS, Arrants J, et al.: Simplified Method for Candidate Selection for Radial Artery Harvesting. Ann Thorac Surg 1998;65:1167

6. Unlu Y.: Is the Allen test reliable enough?. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:754. doi:10.1016/j.ejcts.2008.01.022

7. Dorman T, Breslow MJ, Lipsett PA, et al: Radial artery pressure monitoring underestimates central arterial pressure during vasopressor therapy in critically ill surgical patients. Crit Care Med 1998; 26: 1646-1649.

8. Mignini MA, Piacentini E, Dubin A: Peripheral arterial blood pressure monitoring adequately tracks central arterial blood pressure in critically ill patients: an observational study. Critical Care 2006, 10:R43 (doi:10.1186/cc4852). Disponible en: http://ccforum.com/content/10/2/R43. 9. Galluccio ST, Chapman MJ, Finnis ME: Femoral–radial arterial pressure gradients in critically ill patients. Crit Care Resusc 2009; 11: 34–38.

Como conclusión, podemos decir que la combinación del test de Allen modificado y por saturometría puede realizarse fácilmente para evaluar el flujo arterial de la mano. Cuando ambos test resultasen negativos (tomando como punto de corte < 12 segundos para ambos) podremos seleccionar de manera segura la arteria radial en cuestión para su canulación.

doPi

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