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Ecocardiograma en el Paciente Crítico

Que nos sucede todos los días en la atención de nuestros pacientes

La disfunción cardíaca comúnmente se asocia a la enfermedad crítica y a menudo involucra a ambos ventrículos. Esto puede deberse a condiciones subyacentes crónicas (a menudo desconocidas a la admisión de la Unidad de Cuidados Críticos UCC), a la enfermedad crítica, como en la sepsis, complicaciones de la enfermedad crítica (isquemia de miocardio) o a causas iatrogénicas (ventilación mecánica).

Todas estas situaciones pueden provocar cambios fisiológicos que requieren una rápida evaluación, tratamiento y re-evaluación luego de nuestros gestos terapéuticos, es decir “sentarnos en la silla al lado de la cama del paciente”.

La ecocardiografía transtorácica es una herramienta adecuada para estas situaciones que vivimos a diario. Sin embargo, no es fácil de hacer e interpretar adecuadamente en el paciente crítico.

A menudo la ventilación mecánica nos impide realizar una adecuada imagen, así como la presencia de drenajes, curaciones, decúbito del paciente (a veces obligado).

Existen habitualmente “confundidores” para interpretar adecuadamente los estudios.

Como sucede en todo lo que hacemos diariamente con nuestros pacientes críticos, la ecocardiografía no pude aprenderse aisladamente.

Es muy importante contar con una tutoría activa en ultrasonografía para evitar errores, prevenir malos hábitos, asegurándose una educación continua de buena calidad. 

La Ultrasonografía es usada como una extensión de nuestra historia clínica, examen físico, análisis de laboratorio y otras herramientas de monitoreo hemodinámico (sobre todo cuando éstas no nos aclaran bien cuál es la situación o anormalidad que presenta nuestro paciente).

1. Valoración del Volumen Sistólico (VS)

La valoración del VS en los pacientes críticos es una parte esencial del examen cardiovascular con ultrasonografía (US), valoración hemodinámica, análisis de la severidad de la lesión valvular y performance cardíaca. Es esencial la fidelidad de las imágenes obtenidas por  US para estimar con exactitud el VS. Para ello, debemos medir el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) en el PEL, asumiendo que es una estructura circular (lo cual no es cierto, demostrado por 3D) multiplicado por la Integral de las Velocidades en el Tiempo (IVT) de los glóbulos rojos en el TSVI en el Ap5C o también llamado Ap4C modificado (en realidad no hay cinco cámaras ya que el TSVI no es una cámara). La evaluación del TSVI en el PEL debe valorarse a la entrada de las valvas aórticas con ZOOM, valva coronariana derecha y la no coronariana, a la mitad de la sístole, colocando el cáliper para medir inmediatamente por debajo de la inserción de las valvas mencionadas. Es muy importante obtener un plano correcto para identificar el mayor diámetro del TSVI. Si medimos un diámetro menor de lo real, subestimaremos el VS, además, el diámetro se eleva al cuadrado, elevando nuestro error a la misma potencia. Recordemos que el área del TSVI es valorada a través de la fórmula:

Área del TSVI  =  Pi x  Radio2

La valoración de la IVT se hace utilizando el Doppler pulsado 5 a 7 mm de la válvula aórtica (VAo) donde debemos observar el click de cierre de la VAo. De esta manera nos aseguramos que la medición del diámetro del TSVI y la estimación de la  IVT se haga en el mismo sitio. El seteo del Doppler pulsado debe ser optimizado para una exacta estimación de la IVT del TSVI: los filtros de pared deben estar a los niveles  posibles más bajos y reducir la ganancia hasta que la porción más brillante o densa del trazado espectral se vea, conocida como la “velocidad modal”, la cual representa la velocidad de la mayoría de los glóbulos rojos.

  1. Valoración del VS =  Áreatsvi x  IVTtsvi.    VS  =  0.785 x 2.12 cm x 27.2 cm =  94 ml

La estimación del área del TSVI se hace colocando ZOOM en el PEL sobre la VAo, midiendo el diámetro en la mitad de la sístole, donde las cúspides de las valvas coronariana derecha y no coronariana están bien paralelas a las paredes de la aorta. La valoración de la IVT se hace utilizando elevada velocidad de barrido, filtros de pared reducidos y baja ganancia para estimar la velocidad modal (porción más brillante del trazado espectral) viendo al mismo tiempo el click de cierre de la VAo.

  • Valoración inexacta del VS = 0.785 x 2.42 x 32.7  =  148 ml

Errores cometidos:

. En la adquisición de la imagen bidimensional así como en el Doppler pulsado se estimó el área del TSVI sin utilizar el ZOOM, plano acortado u oblicuo del ultrasonido para valorar el TSVI en 2D y la gota o cajón Doppler en el Doppler pulsado estuvo mal colocada o fue demasiado grande, con demasiada ganancia o demasiados filtros de pared, baja velocidad de barrido e inapropiada línea de base (muy baja)  en el espectro Doppler.  

El borde externo de la velocidad modal debe ser trazada para estimar la IVT del TSVI. La velocidad de barrido debe ser reducida para una valoración del área más exacta. 

Dos o tres ciclos cardíacos deben ser promediados en caso de ritmo sinusal, y cinco a siete en pacientes con fibrilación auricular. Idealmente las mediciones deben hacerse en el mismo tiempo del ciclo respiratorio, por ejemplo, al final de la espiración en un paciente con respiración espontánea y con significativa variación respiratoria cuando queremos comparar resultados antes y después de un determinado tratamiento.

Siempre debemos considerar la frecuencia cardíaca (FC)  para valorar el gasto cardiaco (GC), de lo contrario podemos subestimar el VS. Un GC de 5 litros con un VS de 70 ml puede ser razonable en un paciente sin patología cardiovascular, sin embargo en un paciente que requiere 25 gamas/min de Noradrenalina con una FC de 120 x´y un VS de 40 ml, la interpretación debe cambiar teniendo en cuenta que ahora nos encontramos frente a un corazón bajo considerable tensión.

Debemos tener mucho cuidado cuando consideramos disfunción valvular en un estado hiperdinámico donde una VAo con estenosis leve o esclerótica puede ser erróneamente asumida que estamos frente a una estenosis significativa si el gradiente transvalvular es elevado debido al alto flujo estimado por Doppler continuo, si se lo considera aisladamente.

. VS en un paciente con lesión valvular valorada como severa. En un estado hiperdinámico los gradientes transvalvulares están comúnmente elevados como en este ejemplo donde el flujo valvular aórtico nos puede indicar una estenosis moderada si lo consideramos aisladamente. Una elevación del VS y del  IVT del TSVI puede ayudar a identificar flujos elevados falsos

En el paciente crítico una disfunción valvular significativa puede ser peligroso si el diagnóstico pasa desapercibido como una regurgitación aórtica severa en un paciente con balón intraaórtico. No podemos confiar en el Doppler color aisladamente para definir una regurgitación moderada a severa debido a inexactitudes en la ganancia, escala, flujos excéntricos y con dificultades en la adquisición de las imágenes. 

Valoración del flujo con Doppler continuo es una parte esencial del análisis de la severidad de la lesión valvular. Sin embargo, los flujos son mucho más dependientes del estado de hidratación así como del GC. Por ejemplo, podemos sobreestimar la severidad de la regurgitación en una sobrecarga de fluidos o en situaciones de alto GC.

La revisión de los flujos anterógrados y retrógrados puede ser una técnica útil y relativamente fácil para analizar si la regurgitación es severa. Por ejemplo, en presencia de severa regurgitación mitral o tricuspídea debemos valorar la presencia de flujo reverso sistólico en las venas pulmonares o hepáticas respectivamente (flujo anterógrado).

En caso de regurgitación aórtica debemos valorar la presencia de flujo diastólico reverso en la aorta proximal en la ventana Supraesternal.

Flujo anterógrado y retrogrado para valorar lesiones valvulares moderadas o severas.

En la figura a se observa detención del flujo sistólico en las venas pulmonares en presencia de regurgitación mitral severa (anterógrado). Figura b. Flujo sistólico reverso en las venas hepáticas a consecuencia de una regurgitación severa tricuspídea (anterógrado) y Figura c. Flujo diastólico reverso en la aorta descendente debido a severa regurgitación aórtica (retrógrado).

Cuando intentamos valorar pequeños vasos como las veas pulmonares debemos usar una ventana estrecha, minimizar la profundidad para evitar el aliasing con el Doppler, usar un pequeño cajón Doppler (menor de 3 mm), todo esto nos puede ayudar a lograr un buen Doppler espectral.

Cuando observamos  temprano influjo mitral con elevadas velocidades E (mayor de 1.3 m/s) en el Doppler pulsado se observa en casos de severa regurgitación mitral (asumiendo una Fracción de Eyección mayor 40%) con una IVT en el TSVI menor de 15 cm. Con la regurgitación severa aórtica, el VS estimado por el VTI puede ser anormalmente alto.

2. Maniobra de Elevación pasiva de las piernas (EPP) Debemos hacerla correctamente!!

Es una de los estándares de referencia en la UCC para valorar la respuesta a un desafío de fluidos al lado de la cama del paciente. No tiene riesgos en pacientes apropiadamente seleccionados, respirando espontáneamente o bajo ventilación mecánica.

La EPP debe ser considerada como reemplazo a la administración de fluidos.

Valoramos el GC antes y después de la maniobra.

Debe seguirse un estricto protocolo.

SI el paciente está bajo ventilación mecánica, debemos usar un Vt transitorio de 8 ml/Kg

Si el paciente esta semisentado, primero debemos colocarlo en decúbito dorsal y luego elevar las piernas a 30-40° NO manualmente.

El ángulo entre el tronco y las piernas debe permanecer igual para evitar cualquier compresión de la vena femoral, lo cual puede reducir el retorno venoso al corazón, minimizando cualquier dolor o disconfort para el paciente, evitando el stress adrenérgico, el cual puede incrementar la frecuencia cardiaca conduciendo a una mala interpretación de los cambios en el GC.  

Aproximadamente 300 ml de sangre es desviada durante la EPP cuando la maniobra se hace bien, sin embargo, solo la sangre del abdomen será movilizada si la maniobra no se hace bien por compresión de las venas femorales, conduciendo a una subestimación del requerimiento de fluidos.

Maniobra de EEP hecha correctamente:

1° Movilizar la cama y al paciente de semisentado a decúbito dorsal.

2° En decúbito dorsal elevar las piernas a 30-45°, NUNCA manualmente

3° Asegurarse que la espalda del paciente este horizontal

“Anclar” nuestra mano sobre el paciente para asegurarnos una imagen eficiente, es decir donde colocar la gota o cajón Doppler del Doppler pulsado teniendo en cuenta siempre el ángulo entre el haz de ultrasonido y el flujo sanguíneo en el TSVI. 

EL GC debe ser valorado 1 minuto después de hecha la maniobra debido a que en ese momento el efecto de la maniobra es el más alto.

Usar el ecógrafo para valorar la respuesta a la EPP puede ser difícil.

Siempre debemos tener en cuenta:

  1. Anclar nuestra mano sobre el paciente para mantener siempre la misma posición pre y pos EPP para asegurarnos una imagen eficiente, el mismo ángulo de insonación y la misma ubicación del cajón Doppler.
  2. Optimizar el TSVI, con apropiada ganancia, escala y velocidad de muestreo.
  3. Valorar el VS pre EPP, 1 minuto después de hecha la maniobra y otra vez, repetirla en decúbito supino, en el mismo momento del ciclo respiratorio.
  4. Respuesta positiva (respondedor), elevación de un 15% como mínimo del VS
  5. Variaciones respiratorias pueden ser usadas para valorar si el paciente es un respondedor, con un valor de corte del 20% (proveniente de estudios con US transesofágica).
  6. El corazón puede moverse con la respiración, desafiando la calidad de la imagen.
  7. Observar con claridad el espectro Doppler, asegurándonos que sea similar a lo largo de la pantalla, indicándonos que ese valor puede ser usado o no.

Esta práctica tiene sus limitaciones, incluyendo cuando hay elevación de la presión intra abdominal, la cual puede causar compresión de la vena cava inferior (VCI) limitando el retorno venoso y pudiendo potencialmente a malas interpretaciones de la maniobra.

Además, requiere una rápida y exacta valoración del VS y mucho cuidado en simplemente, valorar la respuesta utilizando cambios en la presión arterial!! Debemos tener en cuenta al respecto, la compliance arterial y la amplificación de la onda de pulso.

Las arritmias cardíacas no son una limitación per se, pero debemos promediar 5 a 7 IVT de latidos consecutivos.

3. Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo. Una medición precari

La Fracción de Eyección del VI (Fey) es a menudo usada para estimar la función sistólica y pudiera ser un surrogate en ciertos pacientes de una adecuada función circulatoria global. Sin embargo, en los pacientes críticos, particularmente en los pacientes con shock debe ser usado con precaución. La Fey está influenciada seriamente por la regurgitación mitral, geometría ventricular y condiciones de carga!!!

Si la cavidad del VI es anatómicamente pequeña, la Fey del VI puede ser engañosamente elevada. En estos escenarios, la valoración del VS puede reflejar mejor el estatus hemodinámico y la función sistólica puede ser descrita por la onda S del Doppler tisular, el cual probablemente sea menos carga dependiente.

Además, una Fey baja NO necesariamente refleja un bajo VS y GC  y puede ser observado en pacientes con un elevado volumen de fin de diástole del VI y en pacientes con taquicardia respectivamente.

La exactitud puede estar  significativamente alterada en presencia de significativas alteraciones en la motilidad segmentaria del VI o alteraciones en la geometría del VI cuando se las compara con la resonancia magnética nucleas (RSM) como referencia estándar.

Además, los principios de la evaluación de la Fey del VI por Simpson (método biplano) no tienen en cuenta la torsión y los giros del VI, los cuales jugarían un rol significativo en la función global cardíaca, requiriendo técnicas como speckle tracking.

Bloechlinger y col evaluaron los efectos del shock séptico sobre la torsión del VI y hallaron que el pico de torsión y rotación apical estaban significativamente alteradas en el shock séptico, sin alteraciones significativas en la Fey del VI.

Una significativa porción de la función sistólica es perdida por una valoración simple de la Fey del VI.

4. Presión en la Aurícula Izquierda (AI) vs Disfunción Diastólica del VI: que significa en los pacientes críticos?

Alteración en la función diastólica es frecuentemente vista en los pacientes internados en la UCC y debiera ser reconocida por su posible valor pronóstico.

Recientes recomendaciones sugieren evaluar la función diastólica del VI usando:

. Velocidad e´ la cual representa la velocidad del anillo mitral usando Doppler tisular

. Velocidad E usando Doppler pulsado, la cual representa el influjo trasnsmitral

. Tamaño de la AI

. Jet de regurgitación tricuspídea

Siguiendo a estas recomendaciones una onda e´ normal y un tamaño normal de la AI descarta disfunción diastólica. Los autores proponen un grado de disfunción diastólica usando diferentes parámetros, como la relación E/e´y la relación E/A lo cual refleja la presión en la AI. Esto supone que la presión en la AI está directamente relacionada al grado de disfunción diastólica.

Desafortunadamente, en los pacientes críticos, la presión en la AI no está completamente relacionada a la función diastólica: por ejemplo, una sobrecarga de volumen en un paciente puede tener elevadas presiones en la AI a pesar de una función diastólica normal. Del mismo modo, en presencia de hipovolemia la presión de la AI puede ser baja a pesar de una reducción de la compliance del VI.

También los pacientes con shock séptico pueden desarrollar disfunción diastólica y sistólica coexistiendo con una presión normal en la AI.

La hipovolemia puede inducir disfunción diastólica y se ha demostrado que en los pacientes respondedores, la infusión de fluidos puede mejorar la relajación del VI.

Por lo tanto, en los pacientes críticos, la evaluación de la función diastólica y la presión en la AI deben ser interpretadas por separado.

El valor de e´ es el mejor parámetro potencial en los pacientes internados en la UCC para valorar la relajación del VI debido a la menor dependencia a la precarga, aunque confiar en un solo parámetro probablemente podamos pasar por alto un gran número de patologías. Es importante asegurarnos la exactitud de la imagen, por ejemplo donde colocamos el cajón Doppler en la base del anillo mitral y considerar siempre que la medición es ángulo dependiente.

Debemos promediar los valores de e´ septal y lateral del anillo mitral para luego hacer la relación E/e´.

La valoración de la relación E/e´, flujo venoso pulmonar y el tiempo de desaceleración pueden contribuir cada uno,  a la valoración de la presión en la AI.

Valores de referencia en el paciente crítico no han sido validados, especialmente a presión en la AI.

Expertos en pacientes críticos y ultrasonido utilizan como punto de corte mayor de 14 la relación E/e´ como valor predictivo de una presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) mayor de 18 mmHg (como un surrogate de la presión de la AI) basándose en los datos recogidos de estudios pequeños hechos en un solo centro.

La posición del septum interauricular desplazado (abombado) hacia la AD puede indicarnos una elevación en la presión de la AI. Para ello, es importante tener en cuenta las presiones del lado derecho cuando valoramos la disposición del tabique interauricular y sus desplazamientos en relación a las presiones de la AD vs AI.

5. Disfunción del VD. Su valoración sistemática es necesaria

La valoración del VD en pacientes críticos en asistencia ventilación mecánica (AVM) es todo un desafío. La ventilación protectora con elevadas presiones al final de la espiración (PEEP), bajo Vt y bajas Driving Pressure mejora el pronóstico de los pacientes con SDRA. El uso de elevados valores de PEEP en el ámbito del SDRA puede inducir un Cor Pulmonale Agudo (CPA) con dilatación del VD e hipertensión pulmonar. El VD es muy sensible tanto a los cambios en la precarga como de la poscarga. El tamaño del VD es comúnmente valorado por el Ap4C. El VD “aparece envolviendo” al VI y tiene un volumen en su cavidad mayor, un hecho frecuentemente mal interpretado debido a la naturaleza 2D de la ecocardiografía tradicional. Desde la vista apical el VD tiene forma triangular y aparece más pequeño que el VI (relación normal de las áreas  VD/VI menor de 0.6. Pero, si el transductor el ligeramente trasladado a la derecha o a un espacio intercostal más alto, el VD puede observarse desde otra posición donde aparece más grande que el VI.

Para valorar correctamente el tamaño del VD el transductor debe ser colocado justo en el ápex del VI con el tabique interventricular paralelo al eje vertical y en el medio de la imagen que aparece en la pantalla del ecógrafo. Una óptima rotación de la posición del transductor es esencial para una correcta interpretación del tamaño absoluto del VD y el tamaño relativo entre el VD y el VI, con valoración cuantitativa y cualitativa del VD.

Identificar si el VI esta dilatado es importante cuando determinamos la relación VD / VI y la cuantificación del tamaño del VD puede ser hecho de manera independiente para determinar si el VD está dilatado.

El movimiento paradójico del septum puede ser observado en pacientes con CPA en el eje o plano corto, presentando el VI forma de D.

La excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) y S´ por Doppler tisular son sensibles a cambios en la función sistólica del VD pero estos parámetros son también sensibles a las alteraciones de la función del VI!!!!!

Debemos usar todos los planos o ventanas disponibles así como el modo M, Doppler Tisular para evaluar al VD.

La evaluación dinámica con variaciones de los valores de PEEP puede ofrecer información para ajustar el seteo del ventilador y optimizar la interacción corazón-pulmón en cada paciente individual.

6. Obtener el mayor rendimiento posible del Espectro Doppler

El Doppler pulsado es usado comúnmente para estimar la hemodinamia y gradientes de presión, pero el patrón de las velocidades de flujo pueden también ser interpretados. La mayoría de estas imágenes fueron descritas muchos años atrás, a menudo con el análisis del modo M, mucho antes que la tecnología Doppler estuviese ampliamente disponible.

. El análisis del espectro Doppler en el TSVD nos da información acerca de la hemodinamia pulmonar. Frente a la hipertensión pulmonar significativa, reducción del tiempo de aceleración y cierre prematuro de la válvula pulmonar puede ocurrir, produciendo una muesca en el medio de la sístole, conocida como la W “voladora”.  La muesca es causada por reducción de la compliance de la arteria pulmonar o incremento de la impedancia arterial pulmonar y es altamente específica de hipertensión pulmonar.

. La onda “L mitral” es relativamente frecuente, útil y a menudo, un hallazgo ignorado donde observamos un flujo sanguíneo en la mitad de la diástole luego del llenado rápido  que cruza a través de la AI hacia el VI atribuido al flujo de la vena pulmonar

Información proveniente del análisis del espectro Doppler del patrón del flujo. A. Onda “W Voladora” en el TSVD, signo específico de hipertensión pulmonar. B. Onda “L Mitral” en el influjo transmitral observada en pacientes con corazón normal o en situaciones patológicas con elevadas precarga de VI y moderada disfunción diastólica.

La “onda L Mitral” puede ser observada en pacientes relativamente bradicárdicos con corazón normal pero es típicamente observada en pacientes con reducción de la distensibilidad del VI o alteración en la relajación del VI y es sugestivo de elevada precarga del VI y moderada disfunción diastólica.

7. No debemos olvidarnos de la obstrucción del VI

La obstrucción intracavitaria del VI fue inicialmente descripta en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica e hipertrofia asimétrica del VI. Sin embargo, la obstrucción del VI puede también ocurrir en pacientes internados en las UCC donde una reducción significativa de la poscarga, hipertrofia generalizada e hipovolemia pueden producir una obstrucción subvalvular y/o una obstrucción en la parte media de la cavidad.

Esto puede suceder en un 22% de los pacientes con shock séptico, asociado a una elevada mortalidad. La obstrucción usualmente es debida a una combinación de anormalidades anatómicas y factores precipitantes.

Las anormalidades anatómicas que pueden contribuir a la obstrucción del TSVI incluye la hipertrofia del VI, septum interventricular (SIV) en forma de S, anormalidades regionales en la motilidad segmentaria, balonamiento apical, prótesis mitral mal alojada o después de una reparación de una VM.

Los factores precipitantes incluyen factores que incrementan la contractilidad  o reducen la precarga o poscarga. Por ejemplo, la hipovolemia, sepsis y agentes inotrópicos pueden precipitar la obstrucción en presencia (o en ausencia) de anormalidades anatómicas. Cuando están presentes, la obstrucción del VI puede hallarse tanto en el TSVI o a nivel medial del VI usando las modalidades espectrales Doppler (pulsado, continuo).

Los signos reveladores incluyen una muy pequeña cavidad del VI, la cual puede impresionar como paredes pseudo hipertróficas. Usando el ZOOM, con alto frame rate para valorar el TSVI muy frecuentemente revela el movimiento sistólico anterior (MAS) de la valva anterior de la mitral. En estas circunstancias, la valoración Doppler debe ser hecha con mucha cautela. El  cajón Doppler debe moverse con mucha cuidado, lentamente desde el ápex hacia la base y dentro del TSVI para chequear la aparición de un espectro Doppler con forma de “daga o cimitarra”. Pueden coexistir múltiples puntos de obstrucción intra cavitarios. El Doppler color puede ser muy útil en aislar el punto de restricción y allí debemos usar el Doppler continuo para chequear los gradientes máximos. La opacificación del VI  con contraste puede ser muy útil en identificar pacientes con hipertrofia excéntrica y apical, no compactación del miocardio, masas intra cavitarias responsables de una obstrucción fija o dinámica.

En  los pacientes internados en la UCC, la obstrucción está más comúnmente asociada con  hipovolemia (baja poscarga puede contribuir a esta situación), la cual debe ser corregida.

A. Movimiento anterior sistólico de la VM, a menudo provoca regurgitación mitral.

 B. Doppler continuo para identificar la clásica imagen en “daga o cimitarra” con su pico en la sístole tardía.

C. Doppler pulsado localizando el cajón de muestra en diferentes sitios, desde el TSVI al Ápex,  para identificar el punto de velocidad de flujo máximo (obsérvese el aliasing donde el máximo gradiente es demasiado elevado para la escala del Doppler pulsado.  

8. Uso de ventanas o planos no estandarizados para la optimización del ángulo Doppler

Importante información puede ser perdida si solamente usamos las ventanas o planos convencionales. Usar ventanas o planos no convencionales puede ser muy útil particularmente para optimizar el ángulo Doppler.

  1. Vista Supraesternal. El transductor es colocado por detrás del hueco supraesternal permitiendo la visualización de los grandes vasos que emergen del corazón. Este plano para nosotros debe ser considerada parte del estudio estandarizado pero a veces es olvidado en la UCC. El arco aórtico puede ser examinado y podemos valorar el flujo aórtico. La disección en el arco aórtico puede ser vista así como el flujo reverso para ayudar a cuantificar el reflujo aórtico o potencialmente un mejor alineamiento Doppler con el flujo en la estenosis aórtica puede ser obtenido. Además, la valoración del GC ha sido validado desde esta ventana. La valoración del flujo en el arco aórtico puede ser importante en pacientes con ECMO venoarterial en particular en pacientes con cánulas periféricas con el fin de valorar la prevalencia del flujo en el cayado aórtico proveniente del GC pulsátil nativo vs GC continuo proveniente del ECMO venoarterial (flujo retorno arterial)
  2. Vistas centrales del VD apicales. El transductor es movido medialmente desde la posición apical, para potencialmente poder visualizar mejor la pared libre del VD y mejorar el ángulo para el análisis de la regurgitación tricuspídea.
  3. Frente a la Cardiomiopatía dilatada el flujo de sangre desde la AI hacia el VI puede estar incrementado excéntricamente y dirigido hacia la pared lateral. Colocando el transductor más lateralmente puede ayudar a mejorar el ángulo Doppler.

9. Imágenes del Ápex.

El ápex del corazón puede ser particularmente desafiante visualizarlo y valorarlo. En pacientes con aquinesia apical (Ej: infarto de cara anterior por obstrucción de la descendente anterior, cardiomiopatía Takotsubo etc.) la presencia de trombos es menester descartar. Reducir la profundidad de la imagen, posicionar el foco e incrementar la frame rate nos puede ayudar a visualizar el ápex de las vistas apicales estandarizadas, pero por movimientos del transductor  lateral o medial y angulando hacia atrás puede visualizarse toda la estructura.

. Utilidad de usar ventanas no estandarizadas.  Vista Apical central del VD colocando el transductor más medialmente que la vista Apical habitual: se puede obtener un mejor ángulo Doppler para valorar la regurgitación tricuspídea

10. Valoración de la Vena Cava Inferior (VCI)

La valoración de la VCI es utilizada para valorar la respuesta a fluidos y en determinar la presión de la aurícula derecha (AD). La evidencia de estas consideraciones, sin embargo, es a menudo conflictiva y muestra pobre correlación y los estudios son difíciles de comparar o combinar ya que tienen diferentes estándares, medición de la VCI a diferentes tiempos del ciclo cardíaco y respiratorio, con diferentes planos y diferentes sitios o uso de diferentes modalidades (Modo M, Modo Bidimensional).

En nuestra práctica la VCI es útil para estimar la presión en la AD pero solo es confiable en la respiración espontánea y es conveniente categorizar a la PAD en baja (0-5 mmHg), normal (6-10 mmHg) o elevada (mayor de 11 mmHg).

Información adicional como el tamaño de la AD, flujo hepático, regurgitación tricuspídea y valoración de la función del VD es útil para considerar cuando nos referimos al tamaño de la VCI.

La valoración de la respuesta a una carga de fluidos a través del tamaño de la VCI está rodeado de múltiples confundidores, los cuales deben ser considerados cuando realizamos interpretaciones. La disfunción del VD y regurgitación tricuspídea pueden impedir el retorno venoso y provocar una VCI pletórica, la cual no muestra una correlación con la respuesta a una carga de fluidos.

Incremento de la PIA, grandes variaciones de la presión intratorácica (asma), respiración soportada por presión y elevados niveles de PEEP pueden también impactar en su análisis.

En nuestra práctica la valoración de la respuesta a una carga de fluidos utilizando la VCI, solo puede ser útil clínicamente en situaciones extremas y en caso de una VCI pletórica debe tenerse en cuenta a todos los confundidores mencionados.

La Ultrasonografía es usada como una extensión de nuestra historia clínica, examen físico, análisis de laboratorio y otras herramientas de monitoreo hemodinámico (sobre todo cuando éstas no nos aclaran bien cuál es la situación o anormalidad que presenta nuestro paciente).

doPi

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