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Hablemos sobre analgo sedación5 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

. Debemos priorizar la valoración del dolor y su manejo.

El dolor es un potente disparador de estrés y disconfort. Debe ser siempre nuestra primera prioridad en nuestros pacientes críticos. Una analgesia efectiva reduce la necesidad de sedación y puede atenuar la carga metabólica y cardiovascular producida por la sobre actividad simpática inducida por el simpático. Debemos intentar prevenir el dolor utilizando la analgesia multi modal aumentando asi su eficacia, reducir los requerimientos de opioides y su dependencia.

. La sedación profunda, particularmente  dentro de las primeras 48 hs de iniciada la ventilación mecánica (VM) se asocia a un retraso en la extubación e incrementa el riesgo de muerte.

Tratar de mantener al paciente despierto, calmo e interactivo tiempo después de la intubación y estabilización debe ser nuestro objetivo. La agitación es un verdadero desafío para el equipo, muchas veces puede ser consecuencia de una sedación “más ligera” , adyuvantes como anti psicóticos o clonidina pueden ser útiles. Drogas de acción corta y fácilmente titulables como el propofol y dexmetomidina pueden lograr que el paciente este interactivo.

. Debemos usar apropiadas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para diferentes síntomas.

La situación ideal es un paciente despierto que puede comunicar sus síntomas, poder ser reevaluado por el equipo y de ser necesario indicar apropiadas drogas para los diferentes síntomas. Ninguna medicación cumple en resolver todos los síntomas, dolor, ansiedad, insomnio….muchas veces debemos combinar varias de ellas.

. Cuando la sedación profunda estuvo indicada de-escalonar lo antes posible.

Algunos pacientes requieren sedación profunda para ciertas intervenciones o para el control por ejemplo de la presión intra craniana, decúbito prono, bloqueo neuromuscular o VM. La necesidad de una sedación profunda debe ser valorada frecuentemente, al menos una vez por turno. Debemos rápidamente reducir o suspender la medicación cuando la indicación de sedación profunda ya no existe.

. Existen herramientas para determinar objetivos de analgesia y sedación, lo mismo para el diagnóstico de delirio

Por lo menos cada turno debemos valorar los objetivos de sedación, usando la escala de RASS por ejemplo. Debemos valorar al dolor usando Behavioral Pain Scale and Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), las cuales han sido validadas y son confiables.

. El uso de intervenciones no farmacológicas para alcanzar el máximo confort del paciente es muy importante.

Los pacientes que sobreviven a una enfermedad crítica frecuentemente nos dicen o se quejan de los ruidos en la UCC, su desorientación, falta de privacidad y la privación al sueño a que se ven sometidos por nuestras acciones. Todos estos disparadores provocan estrés, ansiedad, y promueven el delirio. Las medidas no farmacológica no cuestan dinero y habitualmente no las hacemos, además, reducen la angustia de la familia. La exposición a la luz solar es muy importante, a la noche el ambiente debe ser adecuado para poder dormir, contribuyendo a mantener el ritmo circadiano. Re-valoración, conversación, música, familia al lado todo lo que se pueda, terapias que ayuden a relajarse, recuerdos familiares, grabaciones de los nietos…  son FUNDAMENTALES. Debemos ser precoces para la remoción de catéteres, tubos…..ya que nos permite que el paciente pueda moverse precozmente, mejorando su confort.

. Debemos evitar las benzodiacepinas, particularmente en infusión!!!  Cuando se las compara con otros sedantes, la estrategia usando benzodiacepinas se asocia a tiempos más prolongados de VM y estadía en la UCC.

Infusiones continuas de benzodiacepinas se asocian con mayor riesgo de muerte cuando se las compara con las de propofol. Generalmente están recomendadas en caso de convulsiones, para provocar amnesia y deprivación alcohólica. Deliberada reducción lenta y progresiva de los opioides parenterales y benzodiazepinas asociada a drogas enterales puede prevenir el síndrome de abstinencia. En estos casos, pueden ser útiles los agonistas 2-alfa y la metadona.

. Debemos aprender a identificar cuando se produce dependencia a las benzodiacepinas, opioides al suspender las mismas. 

El tratamiento prolongado con estas drogas provoca una dependencia fisiológica y una abrupta discontinuación puede precipitar a un síndrome de abstinencia, el cual puede asociarse a efectos adversos como agitación, delirio, prolongada VM.

. La remoción de catéteres (vasculares, enterales, vesicales) lo más pronto posible, evitando las restricciones físicas debe ser un objetivo.

Mejora el confort del paciente, reduce la agitación y facilita la movilización. Debemos evitar o minimizar al máximo la restricción física ya que causa injuria primaria, incrementa la agitación, estrés para el paciente y familiares. En los casos agitados, debemos considerar alternativas farmacológicas y no farmacológicas a la restricción física.

. Debemos estar atentos a la sedación durante el horario nocturno.

Varios estudios han demostrado, mayores dosis de opioides y sedantes a la noche, asociado con fracaso en los ensayos de respiración espontánea, así como un retraso en la extubación. Minimizar la sedación debe ser nuestro objetivo, tanto durante la noche como durante el día. La sedación no debe incrementarse a la noche con el propósito de promover el sueño. La melatonina así como los hipnóticos no benzodiazepinas pueden considerarse para promover el sueño asi como otras medidas no farmacológicas.

El dolor es un potente disparador de estrés y disconfort. Debe ser siempre nuestra primera prioridad en nuestros pacientes críticos. Una analgesia efectiva reduce la necesidad de sedación y puede atenuar la carga metabólica y cardiovascular producida por la sobre actividad simpática inducida por el simpático. Debemos intentar prevenir el dolor utilizando la analgesia multi modal aumentando asi su eficacia, reducir los requerimientos de opioides y su dependencia.

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