fbpx

Valoración de la Perfusión Periférica

El shock es definido como un desorden con evidencia clínica y bioquímica de hipoperfusión tisular que implica inadecuada utilización celular de O2 con o sin presión arterial sistólica (PAS) por debajo de 95 mmHg.

Los signos de hipoperfusión reflejan las consecuencias metabólicas y circulatorias globales de un disbalance entre transporte y demanda de O2.

Los signos clínicos de shock son detectados a través de tres “ventanas corporales”, la piel, riñones y cerebro.

Sensibles y confiables marcadores bioquímicos convencionales están representados por el incremento en el lactato, reducción de la SVCO2 e incremento en el CO2 Gap.

Sin embargo, la evaluación específica de la perfusión de órganos más allá que nos demuestre la mala adaptación puede tener relevancia como guía de las acciones terapéuticas.

La ecocardiografía ha sido ampliamente adaptada para el diagnóstico y monitoreo de la disfunción cardíaca que conduce a la inestabilidad hemodinámica y shock en general. Sin embargo, no nos ofrece información sobre la perfusión de órganos terminales.

Otras aplicaciones del ultrasonido intentan valorar la perfusión de órganos terminales ofreciendo información sobre la fisiopatología del shock. Aunque la perfusión esplácnica representa solo el 10-12% del peso corporal total, reciben una sustancial proporción del GC (hasta el 40%) en condiciones hemodinámicas de reposo. Esto puede proveer una importante “reserva de precarga “y “reserva de perfusión” parcialmente disponible como soporte de la circulación sistémica bajo condiciones de hipovolemia o de bajo gasto cardiaco (GC).

En la fase aguda del shock, la sangre de hecho es derivada principalmente rápidamente hacia la perfusión de órganos vitales. Sin embargo, la prolongada hipoperfusión de los órganos esplácnicos puede afectar severamente al pronóstico a mediano y largo plazo.

¿Cómo podemos valorar la perfusión esplácnica?

Utilizando el Doppler podemos valorar el Índice de Resistencia (IR), una medición del flujo sanguíneo pulsátil reflejando la resistencia de los lechos microvasculares.

No olvidemos que el Flujo es directamente proporcional de un Gradiente de Presión (Delta P) e inverso a la Resistencia.

Es una herramienta útil para detectar anormalidades hemodinámicas tempranas relacionadas a la disfunción orgánica antes de la aparición de los cambios macro hemodinámicos.

Esto es debido a que la hipoperfusión esplácnica altera a microcirculación por incremento de la resistencia al flujo, lo cual es valorado por el IR.

El IR en la perfusión renal ha sido introducido como herramienta para valorar cambios en la perfusión renal en los pacientes críticos y predecir la Injuria Renal Aguda en pacientes con sepsis severa o bajo ventilación mecánica.

Un IR renal Elevado nos indica una reducida compliance vascular renal.

Sin embargo, muchos factores influyen en su interpretación como la presencia de arritmias, “dureza” arterial, presión intraabdominal, hipoxemia, función del ventrículo derecho (VD).

El IR tiene elevada sensibilidad en:

. Detectar hipoperfusión esplácnica oculta debido a hipovolemia inicial en pacientes con aparente hemodinamia normal.

. Estimación de la hemodinamia sistémica y titulación de drogas vasoactivas para mejorar el flujo sanguíneo renal (FSR) y función renal

. Determinar la presión arterial media (PAM) para mejorar la presión de perfusión regional evitando la vasoconstricción

Un IR mayor de 0.70 puede identificar un disbalance entre la oferta y demanda de O2 en un tejido periférico cuando la presión arterial de O2 periférica es normal reflejando por lo tanto una respuesta vascular temprana a la hipoxia tisular. Este hipótesis está en concordancia con hallazgos que demuestran que el IR fue capaz de mostrar leve hipoxemia en pacientes con SDRA mientras otros parámetros macro hemodinámicos no lo demuestran.

La investigación Doppler de la perfusión renal esta en estrecha unión con la función cardíaca y parámetros eco derivados de disfunción diastólica en pacientes con fracción de eyección conservada o no (FEy) reflejando hallazgos de baja precarga y/o incremento de la poscarga renal e hipoperfusión esplácnica.

En este contexto, la detección Doppler de una reducción del patrón de flujo venoso (flujo diastólico aislado, discontinuado) ha sido propuesto como un marcador de “falla renal congestiva”, demostrando una relación fisiopatológica con la congestión sistémica, presión pulmonar y aurícula derecha.

La detección Doppler del flujo venoso portal puede actuar como un reemplazante de la detección del flujo venoso renal: un Índice de Pulsatilidad (IP) mayor del 50% fue independientemente asociada con un mayor grado de congestión venosa sistémica, menor presión de perfusión diastólica y mayor incidencia de injuria renal aguda (IRA).

IP = VPS – VPD / VM x 100

VPS: velocidad pico sistólica

VPD: velocidad pico diastólica

VM: velocidad media

El bazo es un regulador clave de la homeostasis de los fluidos corporales bajo condiciones normales y patológicas.

Recibe aproximadamente el 10% del GC y cerca de los 2/3 del flujo sanguíneo esplácnico (aproximadamente más de 800 ml), el cual puede ser auto transfundido en la circulación sistémica en segundos a través de la activación de receptores alfa y beta2 adrenérgicos en la vasculatura esplácnica en presencia de shock.

El reflejo simpático espleno renal en respuesta a la reducción de la presión arterial, mediada por el eje renina angiotensina actuando como un vasoconstrictor endógeno para restaurar una adecuada presión de perfusión.

La sobre expresión de renina ha sido identificada como un factor disparador en el desarrollo de la desregulación cardiovascular en condiciones de shock.

Además del importante rol de la reserva venosa y mediador de la presión arterial, el bazo ha demostrado ser también un indicador precoz de la hipoperfusión tisular.

La vasculatura esplénica evaluado por el IR esplénico ha sido relacionado con la función cardiovascular con significativas implicancias pronósticas relativo a la respuesta a los fluidos.

Una reducción igual o mayor al 4% del IR ofrece evidencia que el mejoramiento de la circulación esplácnica ocurre en presencia o ausencia de una respuesta positiva a un desafío de fluidos siendo representativa de vasodilatación activa en la circulación esplácnica. Esta afirmación se acompaña de cambios en el lactato y SvcO2. Más aún, un IR esplénico mayor de 0.71 es muy sensible en detectar shock hipovolémico oculto y es capaz de ayudar a titular una adecuada resucitación en presencia de hipoperfusión, aun en presencia de niveles normales de lactato.

Estos índices son aplicables cuando la homeostasis cardiovascular esta en peligro como en el trauma, sepsis, shock cardiogéncio y en otros contextos clínicos diferentes.

Similar a la Ultrasonografía Cerebral, el ultrasonido de la perfusión esplácnica puede ser fácilmente integrada en la práctica de la Ultrasonografía Multisistémica en el paciente crítico permitiendo la evaluación general y regional del flujo sanguíneo.

El objetivo de la terapéutica del shock es lograr y mantener una adecuada perfusión tisular en los diferentes órganos.

La evaluación ultrasonográfica de la perfusión esplácnica y su respuesta a la terapéutica solo ha sido parcialmente explorada y tiene el potencial de valorar las interacciones cardiovasculares al lado de la cama del paciente.

Podemos observar tanto en el Doppler de las arterias interlobulares del riñón como en la arteria esplénica el IR en diferentes situaciones:

  1. Claramente observamos la fase diastólica. No olvidemos que estos órganos son “órganos blancos” se irrigan tanto en sístole como en diástole.
  2. Observamos escasa diástole infiriendo un IR elevado.
  3. Órganos perfundidos solo en sístole sin perfusión en diástole, elevado IR

Podemos valorar la perfusión tisular en un paciente con shock a través de la evaluación:

. Cerebro: grado de conciencia, funciones cognitivas

. Piel: score de livideces y tiempo de relleno capilar

. Riñón: monitoreo del ritmo urinario

El Ultrasonido nos ofrece:

. Información de la perfusión sistémica y….

             . Función sistólica y diastólica del VI y VD

             . Aparatos Valvulares

             . Presencia de derrame pericardico

. Gasto Cardíaco

. Respuesta a una carga de fluidos

. Agua extravascular pulmonar

El ultrasonido nos permite además….

El uso de Doppler pulsado en las arterias interlobulares renales y arteria esplénica nos permite calcular el IR renal y esplénico ofreciendo una visión de la perfusión esplácnica.

El uso del Doppler pulsado en las venas interlobares y en la vena porta valorando el IP agrega información sobre la existencia y grado de congestión venosa esplácnica.

El uso de Doppler pulsado en las arterias interlobulares renales y arteria esplénica nos permite calcular el IR renal y esplénico ofreciendo una visión de la perfusión esplácnica.

Si te gusto el articulo, pasalo a tus conocidos! Compartamos el conocimiento!

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on email
Email
Share on whatsapp
WhatsApp

Utilidad de la Presión Venosa Central (PVC)

La presión venosa central (PVC) sigue siendo la variable más utilizada para guiar la
reanimación con líquidos en pacientes críticos. El uso de la PVC ha sido cuestionado en muchos
estudios, informando que otros índices (dinámicos) son mejores que la PVC para predecir la
respuesta a los líquidos intravenosos.

Leer más »