Está asociado con tasas de mortalidad superiores al 30%. En pacientes con shock séptico que requieren apoyo continuo con vasopresores, las guías sugieren agregar terapia con corticosteroides (recomendación débil, evidencia de calidad moderada), con una recomendación para el uso de hidrocortisona intravenosa a una dosis de 200 mg/d. Estas pautas se basan en ensayos clínicos aleatorizados y posteriores metanálisis que encontraron una duración del alta más corta y mortalidad potencialmente reducida con corticosteroides.
Sin embargo, los ensayos clínicos individuales que demostraron una menor mortalidad se limitaron a intervenciones que combinaron hidrocortisona con el mineralocorticoide fludrocortisona. Un ensayo clínico aleatorizado (combinación de corticoterapia y tratamiento intensivo) Insulin Therapy for Septic Shock [COIITSS]) mostró una mortalidad absoluta estadísticamente no significativa del 2,9% entre pacientes asignados al azar a hidrocortisona + fludrocortisona combinadas en comparación con hidrocortisona sola; sin embargo, el ensayo COIITSS no tuvo el poder estadístico suficiente debido a que se subestimó la mortalidad del grupo de control y se eligió un tamaño de muestra para detectan solo un tamaño de efecto grande (diferencia de riesgo del 12,5 %) generalmente no presente en ensayos de cuidados intensivos.
Dado el potencial de un beneficio clínicamente significativo de la terapia de combinación de hidrocortisona-fludrocortisona en comparación con la hidrocortisona sola en el shock séptico, utilizamos tobtenga una emulación de prueba para evaluar la efectividad de la adición de fludrocortisona a hidrocortisona vs hidrocortisona sola en pacientes con shock séptico ingresados en hospitales de EE.UU. (Comparative Effectiveness of Fludrocortisone and Hydrocortisone vs Hydrocortisone Alone Among Patients With Septic Shock Nicholas A. Bosch et al. JAMA Internal Medicine 2023;183(5):451-459. Se halló que la fludrocortisona agregada a la hidrocortisona se asoció con una mayor supervivencia hospitalaria, menor estadía en la Unidad de Cuidados Crítico (UCC) y menor estadía hospitalaria en comparación con la hidrocortisona sola. La estimación del efecto del resultado primario fue similar a la reducción del riesgo del COIITSS, un ensayo clínico anterior y aleatorizado potencialmente poco potente que también comparó hidrocortisona-fludrocortisona con hidrocortisona solo. Los hallazgos en el trabajo citado del JAMA Internal Medicine (2023) proporcionan evidencia adicional de que la adición de fludrocortisona a la hidrocortisona puede ser superior a hidrocortisona sola entre pacientes con shock séptico. A pesar de los hallazgos de ensayos clínicos previos que mostraron una mortalidad reducida con hidrocortisona combinada con fludrocortisona en comparación con placebo, las guías recomiendan hidrocortisona sola en pacientes con shock séptico.
En este estudio de cohorte de eficacia observacional multicéntrico de los pacientes con shock séptico que comenzaron el tratamiento con hidrocortisona, la adición de fludrocortisona fue superior a la hidrocortisona sola en múltiples resultados de pacientes, incluida la mortalidad. Estos resultados, entre más de 88 000 pacientes.
Lectura recomendada
- Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288(7):862-871. doi:10.1001/ jama.288.7.862
- Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al; CRICS-TRIGGERSEP Network. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med. 2018;378(9):809-818. doi:10.1056/ NEJMoa1705716
- Annane D, Cariou A, Maxime V, et al; COIITSS Study Investigators. Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock in adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303 (4):341-348. doi:10.1001/jama.2010.2
- Nicholas A. Bosch, MD, MSc; Bijan Teja, MD; Anica C. Law, MD, MS; Brandon Pang, MD; S. Reza Jafarzadeh, DVM, MPVM, PhD; Allan J. Walkey, MD. Comparative Effectiveness of Fludrocortisone and Hydrocortisone vs Hydrocortisone Alone Among Patients With Septic Shock JAMA Intern Med. 2023;183(5):451-459. doi:10.1001/jamainternmed.2023.0258
