Trombosis Arterial y Venosa en los pacientes con COVID-198 minutos de lectura

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Dr. Jose Luis do Pico

El síndrome respiratorio agudo severo (SDRA) provocado por la infección con el SARS-CoV-2 se asocia con complicaciones trombóticas arteriales y venosas.

En un registro estadounidense de pacientes con enfermedad por COVID-19, demostró que se produjeron complicaciones trombóticas en el 2,6% de 229 pacientes “moderados” hospitalizados  y en el 35,3% de 170 pacientes críticamente enfermos hospitalizados.

Se desconoce el riesgo de tromboembolismo vascular en la infección por SARS-CoV-2 en pacientes no hospitalizados.

Las complicaciones trombóticas incluyen infarto de miocardio (IM), ataque cerebrovascular isquémico y tromboembolismo vascular (TEV). Los hallazgos de la autopsia de microtrombos en múltiples sistemas de órganos, incluidos los pulmones, el corazón y los riñones, sugieren que

la trombosis puede contribuir a la disfunción de órganos multisistémicos en casos de COVID-19 severos.

Aunque la fisiopatología no está completamente definida, se han identificado anomalías protrombóticas en pacientes con COVID-19.

En un estudio de 19 pacientes críticamente enfermos con COVID-19, se identificaron niveles elevados de los siguientes marcadores de hipercoagulabilidad:

. Dímero D en el 100%

. Fibrinógeno en el 74%

. Factor VIII en el 100%.

Se detectaron anticuerpos antifosfolípidos en el 53% de los participantes en el estudio, y la proteína C disminuyó, se detectaron niveles reducidos de proteína S y niveles de Antitrombina se hallaron en todos los pacientes.

Las anomalías de la coagulación se asociaron con ataque cerebrovascular, isquemia arterial periférica y Tromboembolismo Vascular (TEV).

Un estudio de 115 pacientes con COVID-19 con enfermedad no grave y 44 con enfermedad grave documentaron la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en plaquetas y niveles altos de citocinas asociadas a las plaquetas. En este estudio, la agregación plaquetaria ocurrió a concentraciones de trombina más bajas de lo esperado.

La histopatología de 38 autopsias de pacientes con COVID-19 demostró trombos microvasculares, trampas extracelulares de neutrófilos (redes  de derivados de ADN neutrófilos extracelulares) y agregados de neutrófilos-plaquetas.

Ensayos in vitro realizados en muestras de sangre periférica en 3 pacientes con COVID-19 documentaron una activación excesiva de plaquetas y neutrófilos, evaluada por desgranulación y activación e inmunofluorescencia de la Integrina IIb-IIIa, en comparación con muestras de 5 pacientes control sanos.

La infección viral directa de células endoteliales con infiltración densa de células T perivasculares junto con activación aberrante de macrófagos, muerte celular endotelial e inflamación, microangiopatía trombótica y la angiogénesis distinguen aún más al COVID-19 histopatológicamente de otros virus respiratorios.

La fisiopatología de la tromboembolismo vascular en pacientes con COVID-19 en comparación con los trastornos no COVID-19 puede ser más dependiente de las plaquetas y estar relacionada con la inflamación endotelial mediada por virus, además de la hipercoagulabilidad asociada con el aumento de las concentraciones de factores de coagulación, anticuerpos antifosfolípidos adquiridos  y disminución de las concentraciones de proteínas anticoagulantes endógenas.

La inflamación sistémica más severa y el compromiso respiratorio en COVID-19 se asocian con una mayor prevalencia de complicaciones trombóticas.

Entre 388 pacientes hospitalizados con COVID-19 (16% estaban críticamente enfermos), a pesar de la trombo profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en todos los pacientes de la unidad de cuidados críticos (UCC) y en el 75% de los que no estaban en la UCC,  el TEV sintomático ocurrió en el 4,4% de los pacientes, el ataque cerebrovascular isquémico en el 2,5% y el infarto de miocardio en el 1,1%.

No está claro hasta qué punto el SARS-CoV-2 aumenta el riesgo de tromboembolismo vascular.

El estudio realizado en el Reino Unido de 1877 altas hospitalarias relacionadas con COVID-19 y 18159 relacionadas con enfermedades médicas no relacionadas con COVID-19 no difirió en las tasas de TEV asociado (4,8 / 1000 vs. 3,1 / 1000; OR: 1,6 [IC del 95%, 0,77-3,1]; P = .20).

La tasa alta de TEV en pacientes con COVID-19 puede ser menos específica del virus y principalmente debido a la gravedad general de la enfermedad y sus complicaciones.

Aunque se están realizando múltiples ensayos que prueban intervenciones para prevenir complicaciones trombóticas en COVID-19, las guías clínicas actuales se han basado en estudios previos de profilaxis de TEV en casos agudos de enfermedades clínicas no COVID-19.

Pendiente de la finalización de los ensayos en curso, las pautas para COVID-19 se derivan de recomendaciones en poblaciones con enfermedades clínicas. Si estas pautas son óptimas para la trombosis relacionada con COVID-19 aún no está claro.

Las Recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) sugiere profilaxis con HBPM o Fondaparinux en lugar de heparina no fraccionada o anticoagulantes orales directos (ACO) para todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 en ausencia de contraindicaciones, como sangrado activo. La HBPM 40 mg al día y Fondaparinux, 2,5 mg/día, se prefieren a la heparina no fraccionada (2-3 veces al día), porque las opciones anteriores limitan la exposición de los profesionales del equipo de salud a los pacientes infectados.

Estos medicamentos se prefieren a los ACO por las interacciones fármaco-fármaco con agentes antivirales.

Aunque se han propuesto HBPM en dosis dobles o terapéuticas, dada la alta incidencia de TEV a pesar de la trombo profilaxis estándar en pacientes críticamente enfermos con COVID-19, la ACCP sugiere dosis estándar HBPM basada en la ausencia de datos de ensayos clínicos.

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis (SITH) sugiere que se puede considerar la mitad de la dosis terapéutica de HBPM (1 mg / kg al día) para la profilaxis en pacientes de alto riesgo con COVID-19, y considerar una dosis un 50% más alta en pacientes con obesidad; sin embargo, la terapia profiláctica óptima sigue sin estar clara.

La terapia antitrombótica a dosis completa como profilaxis para pacientes de alto riesgo con COVID-19 se está evaluando en ensayos clínicos.

Aunque la fisiopatología del tromboembolismo en los pacientes COVID-19 implica hiperreactividad plaquetaria, la evaluación de la terapia antiplaquetaria para la profilaxis está en curso.

El riesgo de TEV persiste después del alta en pacientes de alto riesgo hospitalizados por COVID-19. Sin embargo, la ACCP no recomienda tromboprofilaxis posterior al alta. Por el contrario, la SITH recomienda la trombo profilaxis posterior al alta con HBPM o un ACO para todos los pacientes hospitalizados de alto riesgo con COVID-19 que tienen una baja riesgo de sangrado.

Las características de alto riesgo en COVID-19 incluyen mayores de 65 años, enfermedad crítica, cáncer, TEV previo, trombofilia, inmovilidad severa y dímero D elevado (> 2 veces el límite superior de la normalidad) .

El SITH sugiere una duración de 14 a 30 días de trombo profilaxis después del alta, aunque la duración óptima sigue sin estar clara.

Actualmente no se recomienda la trombo profilaxis para pacientes que no requieren hospitalización.

El diagnóstico de complicaciones tromboembólicas, como embolia pulmonar e infarto de miocardio, debe utilizar métodos validados para los pacientes. sin COVID-19.

En este momento, ni la SITH ni la ACCP recomiendan medir el dímero D para detectar TEV o para determinar la intensidad de profilaxis o tratamiento.

Conclusiones

La trombosis arterial y venosa son frecuentes en COVID-19, especialmente en pacientes críticamente enfermos. Se debe considerar la trombo profilaxis para todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 en ausencia de contraindicaciones. La investigación continua determinará los regímenes preventivos óptimos en COVID-19 en la UCC, al alta hospitalaria y en pacientes no hospitalizados con alto riesgo de trombosis

Lectura recomendada

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