La presión venosa central (PVC) sigue siendo la variable más utilizada para guiar la
reanimación con líquidos en pacientes críticos. El uso de la PVC ha sido cuestionado en muchos
estudios, informando que otros índices (dinámicos) son mejores que la PVC para predecir la
respuesta a los líquidos intravenosos.
Es más útil comprender claramente las ventajas y limitaciones potenciales de las mediciones de
PVC para mejorar su uso.
Existen los Pros y los Contras de la PVC para guiar la reanimación con líquidos:
Pro del uso de la PVC:
. Fácil de medir. Requiere poca tecnología y barato.
. El valor predictivo de la PVC como respuesta a una carga de fluidos, en valores
extremos, menor de 6 – 8 mmHg y mayor de 12-15 mmHg es satisfactorio
. Durante un desafío de fluidos, un valor de PVC puede ser usado con seguridad.
. En el shock, puede usarse la PVC para que la mayoría de los pacientes alcancen un
objetivo hemodinámico satisfactorio.
. La PVC representa la presión por detrás de todos los órganos extratorácicos.
. Un incremento en la PVC indica un incremento en la precarga.
. Ausencia de cambios en la PVC durante la administración de fluidos indica que los
fluidos adminsitrados fueron insuficientes para manipular la precarga.
Contra del uso de la PVC
. Errores en su medición
. Influencia de la ventilación mecánica
. Influencia de la Presión Intra abdominal
. Un valor de PVC “seguro” debe ser individualizado en cada paciente ya que no hay un
valor superior predefinido de PVC.
. En la falla circulatoria, un significativo número de pacientes puede ser sometido a una
administración excesiva de fluidos mientras que otros pacientes pueden requerir una
adicional administración de fluidos.
. En pacientes sin evidencia de hipoperfusión no es aconsejable manejarse con valores
de PVC ya que puede conducir a una innecesaria administración de fluidos 19.
Estamos de acuerdo en que la PVC está influenciado por muchos factores, pero esto también
es cierto para otras variables como la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el gasto
cardíaco.
Entonces debemos dejar de medirla o más bien comprender mejor la fisiología y
fisiopatología de valores extremos de la PVC?
La presencia de un valor de PVC «extremo» puede ser más útil para guiar la administración de
líquidos que los valores intermedios.
El “enfoque de la zona gris” (entre los extremos) para determinar los valores de PVC entre los
cuales no se pueden tomar decisiones sobre la capacidad de respuesta está muy claro.
En los trabajos publicados se observa una respuesta positiva a los líquidos cuando los valores
de PVC fueron inferiores a 6 mmHg. Estos datos sugieren que los valores extremos de PVC
pueden ayudar a guiar la respuesta a los fluidos, mientras que los valores intermedios no
pueden hacerlo.
Por lo tanto, puede ser conveniente abstenerse de administrar líquidos cuando el PVC está
notablemente elevado.
¿Los cambios en la PVC durante la administración de fluidos son útiles como una indicación de la respuesta a los fluidos?
¡Si y no! ¡El aumento de PVC no refleja cambios en el gasto cardíaco!
Según Guyton, el retorno venoso está relacionado con la diferencia entre la Presión Sistémica
Media (Pms) que es la presión generada por el volumen estresado venoso y la PVC, lo que
sugiere que cuanto mayor es la PVC, menor es el gasto cardíaco.
El papel del corazón en este contexto es tratar de mantener la PVC lo más baja posible para
mantener el gradiente entre Pms y PVC y así el retorno venoso.
¡El objetivo de la reanimación con líquidos es aumentar el gradiente entre Pms y PVC
aumentando Pms, pero Ojo! no aumentando la PVC.
Cecconi et al. midieron el gasto cardíaco, la PVC y el Pms durante la administración de líquidos
en pacientes postoperatorios, quedando claro que la Pms aumentó de manera similar en
respondedores fluidos y no respondedores. En contraste, la PVC aumentó mínimamente en
los respondedores, de modo que aumentó el gradiente de retorno venoso y, por lo tanto, el
gasto cardíaco. En los que no respondieron, la PVC aumentó notablemente, de modo que el
gradiente para el retorno venoso y, por lo tanto, el gasto cardíaco se mantuvo sin cambios..
En consecuencia, los cambios en la PVC durante la exposición a líquidos deben analizarse
junto con los cambios en el gasto cardíaco; un gran aumento en la PVC con un cambio mínimo
en el gasto cardíaco indica una tolerancia pobre a los líquidos, mientras que un cambio
mínimo en la CVP junto con un aumento en el gasto cardíaco indica la capacidad de respuesta
a los líquidos.
Uno puede considerar erróneamente que cuanto mayor es el cambio en la PVC, mayor es el
aumento de la precarga y, por lo tanto, potencialmente mayor es el efecto de los fluidos. Sin
embargo, el efecto contrario puede ser cierto, es decir, la tolerancia cardíaca puede ser pobre
y el aumento del gasto cardíaco puede haber sido mínimo.
Sin las mediciones del gasto cardíaco, la única conclusión que se puede extraer del aumento de
PVC es que la precarga aumentó efectivamente durante la administración de líquidos, pero
se desconoce la respuesta del paciente a los líquidos.
La decisión de administrar líquidos se basa en un análisis de beneficio / riesgo.
Los beneficios están relacionados con un aumento en el gasto cardíaco y los riesgos de un
aumento en la presión hidrostática aumentan la formación de edema.
La PVC es una variable excelente para estimar el riesgo asociado con la congestión de órganos
extratorácicos. Es cuando nos referimos al “riñón congestivo” por ejemplo.
La incidencia de injuria renal aguda (IRA) aumenta en pacientes con sepsis o con insuficiencia
cardíaca congestiva que tienen valores elevados de PVC.
Los datos clínicos publicados demuestran fuertemente una asociación entre un PVC elevado y
un mayor riesgo de desarrollar IRA, pero no demuestran un vínculo causal.
Es importante destacar que la PVC puede no reflejar el riesgo de desarrollar edema pulmonar,
que depende de la presión capilar y, por lo tanto, de la presión auricular izquierda.
No sabemos cuál es un valor de PVC “seguro” para nuestros pacientes.
Esta claro que una PVC elevada puede ser más un marcador de gravedad de la función
cardiovascular y / o respiratoria que un factor que contribuye a un mal resultado; por lo tanto,
sería ilógico evitar que alcance valores altos.
Como los pacientes son un “menú a la carta” parece lógico determinar el límite superior de
PVC de forma individual, sopesando el beneficio potencial / riesgo de administración adicional
de líquidos contra el beneficio / riesgo potencial de intervenciones alternativas. Este límite
superior determinado individualmente puede usarse como un valor en el que se debe restringir
la administración adicional de fluidos.
Sin embargo, uno debe tratar de mantener la PVC lo más baja posible, siempre y cuando
permanezca asociada con una perfusión tisular adecuada.
Como ya expresamos anteriormente, cada paciente sigue su propia curva de Frank-Starling, y
solo los valores extremos de PVC tienen algún valor predictivo para la capacidad de respuesta
de fluidos.
Estos valores representan un objetivo razonable, ya que la mayoría de los pacientes responden
a los líquidos cuando la PVC es inferior a 8 mmHg y solo una minoría cuando es superior a 12
mmHg. Sin embargo, el uso de estos valores de PVC para guiar la administración de líquidos
está lejos de ser perfecto y solo debe aplicarse cuando no se pueden obtener predictores más
precisos de la capacidad de respuesta de los líquidos.
Es cierto que debemos medir adecuadamente la PVC en relación con la posición del cero y su
lectura. Para ello debemos capacitarnos adecuadamente en ello y no desestimar el método
por sus potenciales errores, estudiemos y aprendamos como hacer las cosas adecuadamente.
Las mediciones del volumen diastólico final por termodilución transpulmonar o ecocardiografía
reflejan la precarga cardíaca mejor que las presiones intravasculares, incluida la PVC.
Los volúmenes predicen mejor la capacidad de respuesta de los fluidos en la parte empinada
de la relación de Starling, mientras que en la meseta las presiones indican mejor que el
paciente ha alcanzado los límites de llenado. Además, las mediciones de las presiones
intravasculares son más fisiológicas en términos de la relación de Starling de los vasos; de
hecho, la formación de edema depende de las presiones intravasculares y no de los
volúmenes.
No hay evidencia de que los volúmenes sean mejores que las presiones para el manejo de
líquidos en pacientes críticos. La única excepción es probablemente el síndrome
compartimental abdominal, en el que la PVC aumenta notablemente debido al aumento de la
presión intratorácica, mientras que los volúmenes cardíacos se reducen notablemente
Los índices dinámicos de respuesta del fluido, como la variación de la presión del pulso (VPP) o
la variación del volumen sistólico (VVS), o los cambios en el gasto cardíaco durante la elevación
pasiva de las piernas, reflejan que el corazón está en la parte ascendente de la relación de
Starling.
Desafortunadamente, la VPP o VVS solo se pueden usar de manera confiable en una minoría
de los pacientes, que están ventilados mecánicamente, sedados y sin arritmias.
La prueba de elevación pasiva de piernas tiene menos limitaciones, pero no es tan simple de
realizar como puede parecer a primera vista y requiere una estrecha supervisión del volumen
sistólico.
Una PVC alta, cualquiera que sea su causa, refleja un alto riesgo con la administración de
líquidos, con una alta probabilidad de aumentar aún más la fuga capilar y la presión de los
órganos extratorácicos.
Puede ser razonable tratar de disminuir la PVC en las fases de estabilización y resucitación
siempre que se conserve la perfusión tisular.
No creemos que debamos abandonar una medición adecuada y confiable de la PVC en nuestros pacientes.
El uso de la PVC para guiar la reanimación con líquidos tiene muchas limitaciones, pero creemos que es más prudente comprender y tener en cuenta estas limitaciones en lugar de descartar la PVC por completo.
