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Los cambios en el diámetro de la Vena Cava Inferior evaluados por Ultrasonido y sus potenciales errores

La valoración del diámetro de la vena cava inferior (VCI) y sus cambios en respuesta a la respiración han sido propuestos como herramienta para descartar la presencia de hipovolemia, predecir si un paciente es potencial respondedor a una carga de fluidos y
valorar la probabilidad de intolerancia a una sobrecarga de fluidos.
El tamaño de la VCI, colapso y distensibilidad de la VCI han ganado la aceptación en los servicios de emergencia (SE) y unidades de cuidados críticos (UCC) como predictores a una carga de fluidos en pacientes con shock.
La facilidad a su acceso por ultrasonido, reproducción en las mediciones ha expandido estos conceptos y conducta habitual en los SE y UCC. Sin embargo, se han publicado resultados contradictorios. Su aplicación poco juiciosa en el contexto clínico en donde estos índices no han sido evaluados específicamente puede llevarnos a provocar errores.
Podemos proponer la hipótesis acerca de ciertas condiciones clínicas donde el diámetro de la VCI y/o su variación respiratoria pueda no reflejar el estatus de volumen y no predecir si el paciente es candidato a incrementar su volumen sistólico (VS) luego de un desafío de fluidos. Estas condiciones se basan en conceptos fisiológicos.

1. Seteo del Ventilador

Bajos volúmenes corrientes (Vt) y/o elevados niveles de PEEP han sido validados para valorar si un paciente es potencialmente respondedor en pacientes ventilados mecánicamente con bajos niveles de PEEP. Está demostrado que valores elevados de PEEP
eleva la presión en la AD (PAD), presión en la VCI, incrementando o no el diámetro de la VCI, reduciéndose simultáneamente el retorno venoso, introduciendo un factor de error en la relación del diámetro de la VCI y la posibilidad o no de responder a una carga de fluidos.
Además, VT menores a 8 ml/Kg provocan menores variaciones en el volumen de sangre y presión intra torácica, en el diámetro de la VCI en respuesta a la ventilación, esperando a que sea menor, independientemente del estatus del volumen sanguíneo.
La evidencia disponible sugiere que el diámetro de la VCI en este caso tiene menor sensibilidad y exactitud global en predecir si un paciente es potencial respondedor a una carga de fluidos (PRF).

2. Esfuerzos inspiratorios del paciente

De acuerdo a las modalidades de ventilación, las variaciones inspiratorias del diámetro de la VCI han sido solamente validadas con respiración espontánea o en ventilación mecánica sin ningún esfuerzo inspiratorio del paciente. Estas dos condiciones comparten un incremento concordante en la presión intra abdominal y cambios opuestos (pero predecibles) en la presión intra torácica durante la inspiración. Por el contrario, las modalidades ventilatorias asistidas y no invasiva involucran a una variable contribución
del paciente a la inspiración.
Como resultado de una interrelación impredecible de la presión positiva generada por el ventilador y la presión negativa generada por el paciente, la valoración de la VCI pierde una correlación inequívoca con la precarga. No existen estudios que hayan validado la valoración del diámetro de la VCI en relación si un paciente es PRF bajo CPAP.

3. La variación del patrón respiratorio en respiración espontánea

No existen datos en relación al patrón en la respiración espontánea y la variación del diámetro de la VCI. La amplitud de los cambios en la presión intra torácica y el tamaño de los Vt son difíciles de cuantificar con la respiración espontánea. En voluntarios sanos, la evidencia demuestra que la respiración profunda se relaciona con una mayor excursión diafragmática y variaciones en el diámetro de la VCI independientemente del estatus del volumen sanguíneo. Esto implica que las respiraciones superficiales pueden reducir la sensibilidad de la valoración del diámetro de la VCI en relación si un pacientes es PRF, mientras que marcados esfuerzos inspiratorios observados en la insuficiencia respiratoria pueden magnificar las variaciones del diámetro de la VCI y por lo tanto, reducir su especificidad.

4. Hiperinsuflación pulmonar

El asma y las exacerbaciones de la obstrucción crónica al flujo aéreo se asocian a la hiperinsuflación pulmonar, desarrollo de autoPEEP e incremento de la presión intra torácica. Los pacientes con respiración espontánea bajo estas condiciones muestran una VCI al final de la espiración dilatada. Al mismo tiempo, grandes cambios en la presión negativa intra torácica inducen al colapso de la VCI. Aunque no haya sido profundamente investigado, estos fenómenos introducen una variable que afecta el diámetro de la VCI y sus cambios con la respiración, independientemente de la volemia y si el paciente es o no
un PRF.

5. Condiciones cardíacas que impiden el retorno venoso

La disfunción crónica del ventrículo derecho (VD), la regurgitación tricuspídea (RT), hipertensión pulmonar crónica conducen a un remodelamiento del VD y reducción de su compliance, elevación de la resistencia vascular pulmonar aumento crónico del diámetro de la VCI con reducción de su colapso inspiratorio.
En estas condiciones, un diámetro de la VCI por encima de los valores de corte para severa hipovolemia puede coexistir con un paciente PRF. Se carecen de datos sobre las variaciones respiratorias de la VCI y PRF en esta población de pacientes. Además, los
pacientes con severa RT exhiben una VCI dilatada per se, lo cual no guarda correlato con el status del volumen sanguíneo.
El infarto agudo de miocardio (IAM) de VD induce una disfunción sistólica y diastólica y reducción de la compliance del VD, como resultado parcial del efecto constrictivo del pericardio secundario al agrandamiento del VD. Esto conduce a un incremento
desproporcionado en las presiones de llenado del corazón derecho y congestión venosa sistémica. En condiciones extremas, el corazón derecho se comporta como un conducto pasivo entre el sistema venoso y el corazón izquierdo. El ventrículo izquierdo (VI) se hace hiperdinámico y el paciente puede ser un PRF a pesar de tener una VCI significativamente
dilatada.
En el taponamiento cardíaco se produce el impedimento al llenado del corazón derecho provocando una congestión venosa sistémica. El hallazgo de una VCI dilatada, sin variación respiratoria alguna no equivale a la ausencia de que el paciente sea un PRF y no debe contraindicarse una resucitación con fluidos mientras realizamos la intervención definitiva, drenaje del líquido intracavitario.

6. Incremento de la Presión Intra Abdominal (PIA)

En la hipertensión intra abdominal (HIA) y el síndrome compartimental abdominal (SCA) el diámetro de la VCI y su variación respiratoria depende de la presión transmural, bajo la influencia del gradiente de presión entre los compartimentos abdominal y torácico. La evidencia experimental sugiere que el aumento de la PIA reduce el tamaño de la VCI independientemente del estatus de la volemia, la comprime y la deforma, bloqueando el efecto de la inspiración mecánica en su diámetro. Por lo tanto, es probable, que la HIA afecte la confiabilidad de la VCI y sus índices propuestos para saber si un paciente es un
PRF.

7. Otros factores

Factores mecánicos locales: restricción de la VCI, compresión, trombosis, filtros colocados en la VCI, cánula para realizar ECMO.
Varios factores mecánicos potencialmente pueden afectar el tamaño de la VCI y sus variaciones respiratorias, invalidando la aplicación del ultrasonido en estimar si un paciente es un PRF.
Las cánulas de ECMO son semirígidas y ocupan una extensión variable de la VCI, limitando así su colapso. Además, la presión venosa negativa interfiere con el diámetro de la VCI y su dinámica respiratoria pudiendo provocar un colapso completo alrededor de la cánula.
Algunos pacientes presentan marcados desplazamientos de la VCI en relación a la respiración. Puede observarse un pronunciado desplazamiento lateral de la VCI durante la inspiración, pudiendo confundirnos cuando insonamos a la VCI, sobre estimando su
diámetro. Se aconseja valorar siempre a la VCI en el plano transversal para despejar dudas.
Finalmente, podríamos decir que la evaluación de la VCI como parte de la evaluación hemodinámica del paciente crítico parece aparentemente ser simple. Sin embargo, para tomar las decisiones correctas es clave entender la evidencia que soporta su uso. Las mediciones deben ser interpretadas en el contexto fisiopatológico del paciente, incluyendo el modo ventilatorio, seteo del ventilador y patrón respiratorio espontáneo del paciente.
Las cánulas de ECMO son semirígidas y ocupan una extensión variable de la VCI, limitando así su colapso. Además, la presión venosa negativa interfiere con el diámetro de la VCI y su dinámica respiratoria pudiendo provocar un colapso completo alrededor de la cánula.
Algunos pacientes presentan marcados desplazamientos de la VCI en relación a la respiración. Puede observarse un pronunciado desplazamiento lateral de la VCI durante la inspiración, pudiendo confundirnos cuando insonamos a la VCI, sobre estimando su
diámetro. Se aconseja valorar siempre a la VCI en el plano transversal para despejar dudas.
Finalmente, podríamos decir que la evaluación de la VCI como parte de la evaluación hemodinámica del paciente crítico parece aparentemente ser simple. Sin embargo, para tomar las decisiones correctas es clave entender la evidencia que soporta su uso. Las mediciones deben ser interpretadas en el contexto fisiopatológico del paciente, incluyendo el modo ventilatorio, seteo del ventilador y patrón respiratorio espontáneo del paciente.

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