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Normas KDIGO. A un mejor futuro.

Se acepta en la actualidad que las guías implementadas y rigurosamente desarrolladas, basadas en la evidencia pueden reducir la variabilidad en los cuidados, mejorar la calidad del cuidado y mejorar el pronóstico en nuestros pacientes.

Las guías KDIGO para la IRA fueron propuestas en 2012 con el fin de mejorar el manejo y pronóstico de la IRA. Sin embargo, a casi seis años de su implementación es difícil si se han logrado sus objetivos, es decir, mejorar el pronóstico de esta compleja enfermedad, la Injuria Renal Aguda (IRA). Es cierto que el tiempo transcurrido es demasiado corto para sacar conclusiones sobre su impacto, sin embargo, debemos reconocer que la mayoría de las recomendaciones de la guías KDIGO son recomendaciones de expertos. Solo 11 recomendaciones, el 18% del total de las guias y recomendaciones tienen calidad de evidencia A. Una de las más importantes recomendaciones es la definición y categorización de la IRA, basada en el ritmo urinario (FU) y los níveles de creatinina plasmática (Crp). La definición representa una armonización entre la categorización RIFLE y AKIN (Acute Kidney Injury Nework) con incremento en su sensibilidad.

IRA es definida por cualquiera de las siguientes situaciones (no graduadas)

. Incremento en la Crp x 0.3 mg/dl dentro de las 48 hs

. Incremento en la Crp x 1.5 veces el valor basal (conocido dentro de los 7 días previos)

. Volumen o Flujo Urinario menor de 0.5 ml/Kg/hora por seis horas

IRA Estadios

Estadio 1: 1.5–1.9 veces el valor basal de la Crp o un incremento igual o mayor a 0.3 hora mg/dl o un Flujo Urinario (FU) menor  de 0.5 ml/Kg/ hora por 6-12 horas

Estadio 2: 2.0–2.9 veces el valor basal o un FU menor de  0.5 ml/kg/h for mas de 12 hs.

Estadio 3: 3 veces el valor basal o incremento de la Crp a 4 mg/dl o iniciación de TSR o en pacientes mayores de 18 años, una reducción de la TFG estimada igual o menor a 35 ml(min/m2

o un FU menor de 0.3 ml/kg/hora por X 24 horas o  Anuria por X12 horas.

La adopción de esta definición de consenso a pesar de varias advertencias, mejora la temprana detección y manejo de la IRA permitiendo una estimación más exacta de su epidemiologia global facilitando la comparación de los resultados entre los distintos estudios de IRA y sus intervenciones.

La aplicación de la definición de KDIGO en pacientes críticos revelo una particular elevada incidencia de AKI en la población adulta (57.8%) y en pediatría (26.9%) con severa IRA (definida como estadios 2 y 3) estando presente en un 38.9% y 11.6% respectivamente.

Los estudios muestran una significativa asociación de IRA con un pronóstico adverso para el paciente y futuro para “sus riñones”.  La incidencia de IRA está asociada con una mortalidad hospitalaria que muestra una amplia variabilidad. Esto puede deberse a diferencias actuales en la incidencia de enfermedades o a diferencias en casos “no puros o mixtos” , comprobación de los datos y aplicación de los criterios de diagnóstico.

Como los esfuerzos para reconocer tempranamente la IRA continúan, la evidencia de potenciales efectos terapéuticos aplicados precozmente escasean.

Un factor que contribuye a la confusión es que fuera de las UCC, los pacientes con IRA a menudo no son evaluados por nefrólogos o médicos intensivistas

En la UCC, la IRA ocurre como integrante de la falla multiorgánica (FMO) y comúnmente asociada con sepsis. En la mayor parte del mundo, salvo los USA, estos pacientes ingresan a UCC “cerradas” donde la responsabilidad del cuidado del paciente es 100% del médico intensivista.

Conclusiones

Dos avances a remarcar, los eAlerts y la medición de biomarcadores urinarios de daño renal, ambos  aplicados a  paquetes de medidas de acuerdo a las normas KDIGO. Dichas normas consisten en la optimización del estatus de volumen y hemodinamia, mediciones del gasto cardíaco (GC), evitar nefrotoxinas, incluyendo medios de contraste, suspender inhibidores de la enzima convertidora  y bloqueantes de la AII. Prevenir la hiperglucemia, siempre.

Dos avances a remarcar, los eAlerts y la medición de biomarcadores urinarios de daño renal, ambos aplicados a paquetes de medidas de acuerdo a las normas KDIGO. Dichas normas consisten en la optimización del estatus de volumen y hemodinamia, mediciones del gasto cardíaco (GC), evitar nefrotoxinas, incluyendo medios de contraste, suspender inhibidores de la enzima convertidora y bloqueantes de la AII. Prevenir la hiperglucemia, siempre.

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